做医生有很多小确幸的时刻：病人病情好转，病人和家属的感谢，与一群勤奋善良的医护人员共事，等等。
但是，对于一个热爱医学的nerd来说，最满足的时刻是偶尔碰到烧脑的疑难杂症，百思不解、费劲脑筋、最后恍然大悟的时刻。虽然不是每次都能成功、也不是每次都能把病人治好，这种“终于明白了是怎么回事”所带来的欣喜是无与伦比的。
在医生群里的有一个大家都懂的俗语，就是区分”马“和”斑马“。
“马”，指的是常见的疾病诊断：比如内科中的高血压，糖尿病；眼科里的白内障，黄斑部退化等。
“斑马”，指的是不寻常、罕见的疾病诊断：比如内科中的伊凡斯症候群(Evansyndrome),法布瑞氏症,眼科中的单纯疱疹病毒性角膜炎，眼部软疣等。
不同的医学分支学科都有自己的“马”和“斑马”。由于“斑马”十分少见，给予医学生一般的教诲是：“去寻找马，而不是斑马”，还有一个相近的说法是“如果一个东西看上去像个鸭子，游起来像个鸭子，听上去像个鸭子，那它就是个鸭子“。但这个说法的另一面是，如果一个病人的症状和检查看上去并不符合普通“马”的诊断，那时候就要跳出思维定式，找找“斑马”的痕迹。大多数时候，这个病人可能只是具有了“马“的一些不寻常特征，但偶尔，确实能揪出来一只”斑马“。
从病人的角度，如果你的疾病有4个以上不同学科会诊，医生们又搞不清楚是怎么回事，但会说”这真是个有意思的疾病/症状“时，很有可能你所得的是一个“斑马”疾病。作为病人，碰到“斑马”这类被医生称为“有意思”的疾病，真不是件好事。
病例一：
这是我上星期从急症室收进住院的一个病人，让我费了不少脑筋，也在思考的过程中学习不少。
他是一个70多岁的男性，因为呼吸困难入院，进来时立即需要吸6升的氧气（相当于40%的氧浓度，一般空气中的氧浓度为21%），才能保持氧饱和在90%以上（正常人的氧饱和在95%以上）。
血检一做：很高的白细胞，提示感染；肌酐升高，表明有急性肾损伤。肺部X光片显示两侧有白花花的肺实变-从影像上进一步确定了严重肺炎，并有脓血症（sepsis)。然后是毫无悬念地用生理盐水补水（考虑急性肾损伤是脓血症导致体内循环液体不足引起的），用广谱抗生素，然后收住院。
我在住院部收入病人后，回顾了急症室的检查结果，在12小时后重复了血液检查，发现白细胞略有降低，但急性肾损伤（肌酐指标）没有任何好转（那时已补充了2升的液体），他的氧气需求反而更高了。
我觉得这不像寻常的肺炎，怀疑有心脏功能的降低，和心肾症候群。
心肾症候群（cardiorenalsyndrome）
在心衰情况下，虽然全身液体量是增加的，但在血管里的“有效液体量”是减少的，肾脏“看到”的只是“有效液体量”，也就是肾脏“感受到”循环液体不足，导致急性肾损伤。虽然机制和脓血症引起的急性肾损伤完全不同，但结果确是一样。
我加了个BNP的血检(一个测量心衰的指标），果然高出标准值很多倍，证实了我的假设。我立即开了个心脏彩超，进一步看一下心脏收缩和舒张功能，结果做出来确实有严重的舒张性心脏衰竭。我果断地用上了呋塞米(一种利尿素，排除多余体液），希望能缓解他的心肾症候群。
同一天，他又出现了房颤并有快速心室反应（afibwithrvr,一种不正常的快速心率，可以由很多原因引起，但在他的情况下，最有可能是由于脓血症和心脏衰竭的压力下，导致心脏不堪重负，出现故障）。
与此同时，他的呼吸情况并没有好转，反而有些恶化，我给他用上了高流速鼻入氧气（HFNC,%的氧浓度，就差上呼吸器的前一步了），同时开了胸部CT。一般的肺炎治疗不需要胸部CT，但他的情况似乎比一般肺炎严重很多。我隐隐觉得，即使加上心衰和房颤，也不至于出现呼吸如此差的情况，似乎有什么对不上号。
胸部CT做出来倒没有什么意外：多处的肺炎和肺水肿，验证了目前的诊断。
就这样24小时过去了，病人实际情况没有太大变化，他自己倒感觉好很多。也许是氧气的支持，也许是开的呼吸雾化治疗起了些缓解作用。从指标上来看，尽管已经用了3次利尿素，肾功能还是没有任何好转。我想，还是及早会诊肾脏科，让他们来看看什么原因。肾脏科医生听了我的描述，检查了病人后，跟我的想法一致，建议继续用利尿素。
到了第二天晚上交接班，我跟夜班医生说，他的情况比较危急，如果有恶化，要立即通知重危病房（ICU）。
第三天一早上班，我担心的最坏情况还是发生了。病人半夜果然呼吸进一步恶化，已入了重危病房，还上了呼吸机。肾功能也出现了恶化。
跟重危病房医生和肾脏科医生交流后，考虑有肺肾症候群(pulmonaryrenalsyndrome)这个可能性。
和前面提到的心肾症候群一样，这个本身不是一个病症诊断，而是一个现象。背后的原因有很多种可能：常见的是各类血管炎疾病，因为它们会同时影响肺部和肾脏的血管，可导致肾小球肾炎和弥漫性肺泡出血等。重症和肺科医生决定当天进行支气管镜检查和肺泡刷洗检查（bronchoscophywithBAL)：结果出来病人果然有肺泡出血的症状。再加上肾脏功能的恶化，血管炎的可能性进一步增大。
于是又送了一系列血液指标，找了风湿科会诊。用上了大剂量激素开始治疗。现在这些指标结果还没有出来，但大方向应该是没错了。我虽然已下了临床（美国的内科住院部医生一般是连续工作7天临床然后休息几天），但还在通过电子医疗系统北京白癜风去哪治的好中科让您寒假告别白癜风
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