助力青少年祛除白癜风 http://baidianfeng.39.net/a_yqyy/191120/7625544.html利妥昔单抗（rituximab,RTX），又名美罗华，是一种人鼠嵌合的CD20单克隆抗体。曾获得美国食品和药品管理局（FDA）的批准，应用于非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、类风湿性关节炎和抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）的临床治疗。近年来，CD20单克隆抗体在肾科治疗狼疮性肾炎、难治性复发肾病综合征、足细胞病、局灶节段性肾小球硬化、肾移植后的肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜、冷球蛋白血症性血管炎中取得令人鼓舞的神奇效果。
CD20是一种Ｂ细胞膜特异性抗原，参与Ｂ细胞分化，这种抗原几乎表达于Ｂ淋巴细胞的各个阶段，但浆细胞无CD20抗原。RTX能阻断Ｂ细胞与Ｔ细胞的相互作用，间接或直接调节Ｔ细胞亚群稳态和功能，显著减少CD4＋Ｔ细胞，它结合CD20后可通过抗体依赖和补体依赖的细胞毒作用，导致Ｂ细胞溶解清除。
这类发挥有益的神药，在“神”的另一面，应看到其极大的破坏性（副作用）。所以，应该掌握其严格的适应症，使用的注意事项，可能出现的副作用，在疾病损害机体和药物不良作用进行权衡利弊。
下面搜集药品说明书以及部分文献，因其较早在淋巴瘤的使用，主要叙述治疗淋巴瘤得出的数据和经验，也有治疗类风湿性关节炎的总结和ANCA相关性血管炎临床试验经验。下面分述如下：
血液肿瘤临床试验经验：观察低度或滤泡型淋巴瘤患者不良反应，患者为接受RTX单药治疗（例数N=）或RTX维持治疗（N=）。单药治疗指接受每周一次RTX单药治疗或再治疗，维持治疗指患者接受R-CHOP（环磷酰胺+长春新碱+强的松+阿霉素）、R-CVP（环磷酰胺+长春新碱+强的松）或R-FCM（氟达拉滨+环磷酰胺+米托蒽醌）方案诱导治疗，缓解后继续为期2年的RTX维持治疗。不良反应的严重程度按照等级从轻度至重度排列，重度反应为≥3度（NCI常见毒性评价标准）。发生率定义为：常见：为1/10；一般常见，为1/10~1/；不常见，为1/0。纳入观察分类：感染、血液和淋巴异常、免疫系统异常、代谢紊乱和营养不良、精神异常、神经系统异常、眼部异常、耳部及迷路异常、心脏疾病、血管紊乱、呼吸系统、胸廓和纵膈异常、胃肠道异常、皮肤和皮下组织异常、肌肉骨骼系统、结缔组织和骨骼异常、全身性疾病和给药部位异常、实验室检查结果。
结果发现：常见的不良反应：细菌感染，病毒感染，中性粒细胞减少症，白细胞减少症，血管性水肿，恶心，皮肤瘙痒、皮疹，发热、寒战、虚弱、头痛，IgG水平低（如下表）。
心血管事件：单药治疗期间，18.8%患者出现了心血管事件，低血压和高血压为最常见事件，其次心律失常（包括室性和室上性心动过速）和心绞痛；维持治疗患者报告发生严重不良事件：房颤（1%）、心肌梗死（1%）、左心室衰竭（1%）、心肌缺血（1%）。
血液学事件：单药治疗，4.2%的患者中观察到严重嗜中性白细胞减少症，1.1%的患者严重的贫血，1.7%的患者严重的血小板减小症；维持治疗，白细胞减少症（观察组2%VsRTX组5%）和中性粒细胞减少症（观察组4%VsRTX组10%）的发生率高于观察组，血小板减少症的发生率较低（观察组1%VsRTX组1%）。
输注相关反应：单药治疗，主要在首次输注时发生，低血压、发热、畏寒、寒战、荨麻疹、支气管痉挛、舌或喉部肿胀感（血管性水肿）、恶心、疲乏、头痛、瘙痒、呼吸困难、鼻炎、呕吐、颜面潮红和病变部位疼痛等与RTX输注有关，属输注相关综合征；联合治疗，12%的患者在第一个疗程出现了严重输注相关反应，之后的疗程中输注相关反应发生率明显降低，至第八疗程时，发生率低于1%。
感染：单药治疗，30.3%发生细菌性感染、病毒性感染、真菌性感染以及病因不明的感染，3.9%的患者发生严重感染事件，包括败血症；维持治疗，最常见感染是上呼吸道感染，R-CVP组发生率为12.3%，CVP组为16.4%，未报告危及生命的感染。
精神、神经系统不良反应：联合治疗期间，第一个疗程时R-CHOP组具有心血管疾病危险因素的2%患者出现了血栓栓塞性脑血管疾病。其他血栓栓塞性疾病的发生率在两个治疗组间没有差别。CHOP组中1.5%的患者出现了脑血管事件，都发生在随访阶段。
也有其他系统的不良反应。
而看，类风湿性关节炎和ANCA相关性血管炎临床试验经验，因篇幅有限，不一一展开数说，这里仅想借此抛砖引玉。
尽管药物有那么多副作用，医生们还是权衡病人的病情，给以合宜的应用。只要掌握了正确的处理方法，这些副作用也算不了什么，请留意后续的“RTX副作用的处理”篇章。
下面是药物的简单用法及注意事项，以供参考。
用法和使用说明：配液时，抽取所需剂量的RTX，置于0.9%生理盐水或5%葡萄糖溶液的输液袋中，稀释（绝不能未稀释就静脉滴注）到RTX的浓度为1mg/ml。轻柔的颠倒注射袋使溶液混合并避免产生泡沫。静脉使用前应观察注射液有无微粒或变色。RTX稀释后通过独立的输液管静脉滴注。初次滴注：起始速度为50mg/h；最初60分钟过后，可每30分钟增加50mg/h，直至最大速度mg/h。以后的滴注：开始速度为mg/h，每30分钟增加mg/h，直至最大速度mg/h。
输注过程，应监护呼吸、血压，监测是否发生细胞因子释放综合征。对出现严重反应的患者，特别是有严重呼吸困难，支气管痉挛和低氧血症的患者应立即停止滴注。还应该评估患者是否出现肿瘤溶解综合征。每次滴注前应预先使用解热镇痛药（例如扑热息痛）和抗组胺药（例如苯海拉明）。还应该预先使用糖皮质激素。
输注剂量，可参考治疗非霍奇金淋巴瘤（滤泡性）和弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤的剂量。
非霍奇金淋巴瘤（滤泡性）：初始治疗：单一治疗，推荐剂量为mg/m2BSA（体表面积），每周一次，共给药4次，22天的疗程；结合CVP方案化疗时，RTX的推荐剂量是mg/m2BSA，连续8个周期（21天/周期）。每次先口服皮质类固醇，然后在化疗周期的第1天给药。
复发后的再治疗：首次治疗后复发的患者，再治疗的剂量是mg/m2BSA，静脉滴注4周，每周一次（参见，每周1次，连续4周）。
弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤：RTX应与CHOP化疗联合使用。推荐剂量为mg/m2BSA，每个化疗周期的第一天使用。化疗的其它组分应在RTX应用后使用。
参考文献
[1]王海燕,赵明辉主编.肾脏病学（第4版）[M].人民卫生出版社.年12月.
[2]Quan,chaoZhangBao,Jingzi,etal.TheimmunebalancebetweenmemoryandregulatoryBcellsinNMOandthechangesofthebalanceaftermethylprednisoloneorrituximabtherapy.JNeuroimmunol.;:45-53.
[3]利妥昔单抗药品说明书
[4]刘梓,胡志娟.利妥昔单抗在肾脏病中的应用[J].临床肾脏病杂志.,21(1):78-82
[5]NozuK,IijimaK,FujisawaM,etal.Rituximabtreatmentforposttransplantlymphoproliferativedisorder(PTLD)induces
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