【创卫进行时】明确职责·落实任务 http://news.39.net/bjzkhbzy/210413/8841181.html作者：朱一枫
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
狼疮性肾炎（LN）是自身免疫疾病系统性红斑狼疮（SLE）的重要肾脏并发症。肾脏受累的临床表现有蛋白尿、红细胞尿、白细胞尿、管型尿及肾小球滤过功能下降和肾小管功能减退。肾脏损害的严重程度与SLE的预后密切相关，肾脏受累及进行性肾功能损害是SLE主要死亡原因之一，应引起临床足够重视。
病例分享
患者陈某，女性，23岁，于年5月19日就诊。主诉：颜面部及四肢水肿2天。
现病史询问：2天前患者无明显诱因出现颜面部及四肢水肿，呈凹陷性水肿，刚开始为颜面部，逐渐发展至双下肢，呈对称性分布，医院查尿蛋白3+，潜血3+。体重增加7kg。血压/80mmHg。既往史、个人史、家族史无特殊。
查体：体温36.7℃、脉搏80次/分、呼吸20次/分、血压/80mmHg，颜面部中度水肿，面颊部可见片状红疹，非对称性分布，双肾区无叩痛，双下肢中度凹陷性水肿。
入院后实验室检查：尿蛋白定性4+；24小时蛋白尿：mg/L，尿量ml，为12.39g；肝肾功能+血脂：Alb27.3g/L，TG3.19mmol/L，TC4.27mmol/L，GFR47.94ml/min，SCR80.9μmol/L。
血常规：白细胞2.82×10^9/L，乙肝全套、血管炎指标阴性。抗核抗体谱：抗SM抗体（-）；抗SCL-70抗体（-），抗J0-1抗体（-），抗核糖蛋白P抗体（-），抗U1-snRNP抗体（-），抗dsDNA抗体（弱阳性），抗核小体抗体（弱阳性），抗组蛋白抗体（弱阳性），抗着丝点B蛋白抗体（-），抗R抗体（+），抗R抗体（-），抗ssB抗体（-）。
彩超：腹腔少量积液，心包积液。
诊断
根据患者病史、体格检查、生化结果初步考虑是肾病综合征，但是是原发性的还是继发性的呢？结合以上可否诊断为SLE？
我们来看看SLE的诊断标准：
表1SLE的诊断标准
因此根据患者病史和检查：1.青年女性；2.面颊部皮疹；3.浆膜腔积液；4.白细胞减少；5.免疫学异常（抗dsDNA抗体弱阳性）；6.抗核抗体阳性；7.蛋白尿。
可初步诊断：1.系统性红斑狼疮；2.肾病综合征；3.狼疮性肾炎？。患者是否是狼疮性肾炎需要进一步诊断。
表2狼疮肾炎诊断“天平”
肾活检是病理诊断金标准，由于患者有肾周积液，有肾活检禁忌症，只能好转后择日行肾活检明确诊断。目前暂予以免疫抑制、调脂、抗凝等对症支持治疗。通过以上病例可知临床如何去思考SLE和肾病综合征的关系，更好的了解狼疮肾炎诊断的临床思路。
治疗
根据《中国狼疮肾炎诊断和治疗指南》我们来了解一下主要诊治原则[1]：
?治疗原则：LN的治疗需要从诱导到维持连续的长期治疗。诱导治疗应个体化，在获得完全缓解后的维持治疗时间应至少3年。治疗过程中需要定期随访，以调整药物剂量或治疗方案、评估疗效和防治合并症。提高患者和肾脏长期存活率，改善生活质量是治疗LN的最终目标。
?评估治疗反应：LN治疗期间需要定期随访，评估肾脏及SLE的治疗反应和复发。
?基础治疗：除非存在禁忌证，激素和硫酸羟氯喹（HCQ）应作为治疗LN的基础用药。
?免疫抑制方案的选择：肾脏病理类型及病变活动性是选择LN治疗方案的基础，不同病理类型LN优先选择的诱导和维持治疗方案不同。治疗方案和药物剂量还应根据患者的年龄、营养状态、肝功能、感染风险、肾脏损伤指标（如尿蛋白定量、尿沉渣和SCr水平）、肾外脏器损伤、生育意愿、合并症和既往免疫抑制剂的治疗反应等情况进行个体化选择。
目前有学者对目前四种方案进行比较：单纯激素（P）、激素+霉酚酸酯（P+MMF）、激素+免疫抑制剂环磷酰胺（P+CTX）、激素单冲击+环磷酰胺（Psp+CTX），结果显示激素+霉酚酸酯（P+MMF）治疗的安全性和有效性更高[2]。LI等研究表明，MMF在LN活动期治疗效果优于传统环磷酰胺方案，认为MMF使LN临床治疗策略更有效且多样化[3]。也有学者进行通过Meta分析发现，在LN的活动期，在单纯西药治疗的基础上辅助以清热解毒，滋阴降火的中药治疗，可减少西药毒副作用的发生；而在LN的缓解期，采用培补元阴元阳、益气温肾等中药协同治疗，有助于所用激素的撤减，有效地降低复发率，从而巩固治疗效果。中西医结合治疗LN很好地体现了个体化治疗，有利于患者的治疗与康复，并且有机会延缓终末期肾病的进展[4]。
参考文献：
[1].中国狼疮肾炎诊断和治疗指南[J].中华医学杂志，（44）:-.
[2]王虹，杨垒.狼疮性肾炎常用治疗方案的有效性及安全性分析[J].临床合理用药杂志，，12（24）:-.
[3]LIX，RENH，ZHANGQ.Mycophenolatemofetilortacrolimus
转载请注明：http://www.xshis.com/xyyy/8343.html
当前位置： 小血管炎 > 血管炎原因 > 值得思考的狼疮性肾炎
