腔内和外科重建是重度肢体缺血（CLI）的两种主要治疗方式，但约15%至20%的CLI患者因解剖学条件不良或术后复发率高不适宜行腔内或开放手术。其中，血管炎导致的重度肢体缺血（AICLI）占很大比例，干细胞治疗成为这类患者最后的希望。年，医院符伟国教授指导的干细胞移植亚专科团队发表在《JournalofVascularSurgery》上的研究显示，自体纯化CD34+干细胞移植具有较好的短期疗效。近日，该团队在干细胞专科杂志《StemCellsTranslationalMedicine》上发表该队列的5年结果。
从年5月至年12月，该研究共纳入27名AICLI患者，旨在评估干细胞治疗的长期疗效。受试者皮下注射集落刺激因子（G-CSF）和依诺肝素钠5天。在第5天，采集患者的外周血，采用免疫磁珠分选的方法提取CD34+干细胞，通过肌肉注射全麻下移植干细胞。主要终点为无截肢生存率，次要终点包括无痛步行时间，Wong‐Baker表情疼痛评分，溃疡愈合率，复发率，SF‐36v2生活质量评分和复工时间。
27名AICLI患者（平均年龄40±8岁，男性26名）经过5年的随访，干细胞治疗的5年无截肢生存率为88.89%，无痛步行时间从3±3增长到17±6分钟，疼痛评分从7±2降到0.3±1.7，溃疡愈合率为85.71%，复发率为11.11%，SF‐36v2生活质量评分明显改善，复工率为65.38%，在治疗过程中未观察到严重的不良事件。因此，自体纯化CD34+干细胞移植治疗AICLI是长期有效且安全的，不仅体现在肢体保护方面，还体现在劳动能力的恢复和生活质量的改善方面。
图示患者脚趾的溃疡和发绀情况明显好转
原文出处：
FangY,WeiZ,ChenB,PanT,GuS,LiuP,etal.AFive-YearStudyoftheEfficacyofPurifiedCD34+CellTherapyforAngiitis-InducedNo-OptionCriticalLimbIschemia.StemCellsTranslMed.;7(8):-90.doi:10./sctm.17-
小编有幸邀请到医院血管外科，干细胞移植团队的董智慧教授，同时也是本文的通讯作者之一，针对该研究的内容做了一次专访。
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炎性动脉闭塞引起的重度肢体缺血（AICLI）与一般的重度肢体缺血（CLI）有什么不同？
答：一般的CLI，业内人士主要默认为ASO所致，而AICLI指由炎性动脉闭塞导致的CLI，两者主要在发病年龄、病因、累及平面、病理解剖、以及对主流重建（旁路和腔内治疗）的可行性和有效性方面差异显著。（1）发病年龄：AICLI发病年龄明显小于ASO，多数为青壮年。（2）病因：AICLI中以血栓闭塞性脉管炎（TAO）最为常见，该症在亚洲发病率明显高于西方国家；其它引起AICLI的常见病因包括系统性红斑狼疮、结节性红斑、嗜酸粒细胞增多症、Crohn氏病、白塞氏病、硬皮病等自身免疫性疾病。（3）累及平面与病理解剖特点，及其对主流重建的影响：AICLI动脉闭塞平面明显低于ASO，多为膝关节以下，甚至踝关节以下；主要病变基础是炎性浸润破坏、内膜增厚、血栓等，但弹力纤维层完整；“炎性”因素增加了旁路／腔内手术重建后再狭窄／闭塞率；同时炎性病变，尤以TAO为著，还常常累及大隐静脉，使得这一理想移植物不能使用或者使用后再闭塞风险进一步升高。以上多方面因素使得AICLI接受主流方法治疗的通畅率比ASO更低，甚或根本不可行，从而使之成为临床所面临的棘手难题。更令医生们所焦急的是：AICLI患者的年龄、预期寿命以及家庭与社会职能决定了他们对于保肢，乃至恢复劳动力的客观迫切性和需求恰恰又比ASO老年患者更加强烈。
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为何选择使用纯化CD34+细胞来治疗AICLI？
答：主要基于以下两点考虑：（1）纯化CD34+细胞的移植物中CD34+细胞纯度更高，CD34是内皮祖细胞（EPC）主要的表面标志物之一，EPC是血管新生的主要功能细胞，基础研究证实：CD34+细胞的纯度越高，血管新生效能越强。（2）纯化CD34+细胞的移植物中去除了大量的混杂细胞，包括红细胞、血小板、淋巴细胞、其它粒细胞等，从而有助于通过减少移植后的炎性反应来间接改善血供，因为基础研究显示“炎症”所导致的耗氧增加等因素会加重缺血。
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纯化CD34+干细胞治疗AICLI的疗效如何？在患者筛选方面是否有经验分享？
答：从年至年我们为55例AICLI施行了纯化CD34+细胞移植，显示出良好的早、中、远期疗效：（1）早期结果：6个月保肢率由60％提升到84%，受邀在美国血管外科年会发言，论著作为封面论文发表于美国血管外科血管官方杂志（JVascSurg.,58(2):-）；（2）中期结果：16个月保肢率仍然保持在84%（中华细胞与干细胞杂志:电子版,,4(3):-）；48个月保肢率91.2%，42岁以前劳动力丧失率由34.8%降低至18%（中华普通外科杂志,,32(4):-）；（3）远期结果：5年保肢率达到88.89%，溃疡愈合率85.71%，且疗效持久，5年复发率仅11.11%，于干细胞领域权威期刊发表(StemCellsTranslMed.;7:-)，被编辑部选为特色论著，并配发通讯做出高度评价。有望作为AICLI的首选治疗。目前，我们将中青年AICLI作为纯化CD34+细胞移植的优选人群。在将来会探索向更多难治性CLI推广的可行性以及优化方案。
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纯化CD34+细胞治疗治疗的主要步骤有哪些？有哪些技术细节是影响治疗成功率的关键因素？
答：移植的主要工作包括术前评估，GCSF动员，外周血采集，CD34+磁珠纯化，干细胞移植等。术前评估包括：下肢动脉CTA、无痛步行时间、踝肱指数、趾肱指数、经皮氧分压、静息痛评分、眼底检查。无痛步行时间需在运动平板机器上完成，从而以标准化定量方法对患者无痛步行时间进行检测并复查。静息痛评分采用Wong-Baker表情疼痛评分法，0-10分，分值越高疼痛越重。定期观察眼底有无病理性血管增生，监测是否有干细胞移植相关的不良反应。GCSF动员方案具体如下：早μg，晚μg，连续动员5天，每日早晨检测白细胞计数及CD34+细胞计数，若白细胞计数高于60*/L应停药。于第五天经提前留置的颈静脉及股静脉置管，进行血浆分离采集单个核细胞，获得的分离产物约ml。使用专用的CD34+磁珠试剂以及磁珠纯化分选仪进行纯化操作，整个过程必须做到严格无菌，最终将获得约40ml的纯化产物，再次送检，获得纯化产物中CD34+细胞的含量。整个技术的关键在于移植物中CD34+细胞的纯度，以及控制移植细胞剂量在个/Kg体重以上。移植以肌注的形式进行，部位主要在患侧的小腿以及足部肌肉丰厚的区域，移植间隙3cm，每个注射点注射0.5ml纯化产物，注意注射后压迫，减少干细胞的流失。术后随访时间点具体如下：术后1月、2月、3月、6月、9月、12月，之后每年一次。术后第一个月内，每周电话随访以明确患静息痛变化情况。针对合并坏疽或溃疡的患者，若合并明显感染且坏疽有短期内进展或湿性坏疽的，一期清创，其余患者均不建议一期清创，大部分患者坏疽可自行脱落，移植术后3个月缺血症状缓解但坏疽无法脱落或愈合的，建议二期清创。合并自身免疫性疾病时，围手术期、乃至术后，应联合风湿免疫科，在手术时机的选择、围手术期处理、以及术后治疗等各方面积极、规范控制原发病。
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纯化CD34+细胞治疗治疗费用如何？医院有开设相关技术培训课程的计划吗？
答：纯化CD34+细胞治疗的总体费用约9万左右，在我们的研究中目前均通过科研经费为患者减免了绝大多数费用。其属于较新技术，除中国之外，在全世界主要在美国和日本少数中心开展。医院团队今年刚刚发表令人满意的5年远期疗效，今后可能会制定相应的培训课程计划。
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目前纯化CD34+细胞治疗AICLI存在争议吗？未来的发展方向在哪里？
答：作为一项新技术，预期的主要争议是费用明显高出“非纯化细胞移植”，也就是外周血单个核细胞（PB－MNC）和骨髓单个核细胞，纯化CD34＋细胞移植的费效比是否具有说服力。这也是我们刚刚发表的前瞻性随机对照研究的主要目的。尽管纯化CD34+细胞组与PB－MNC组在保肢率方面未显示出统计学显著差异，但是纯化CD34+细胞组的起效时间更早、注射部位疼痛、手术所需时间和移植体积显著优于PB－MNC组，这些优势对于今后临床实际工作具有潜在价值。未来发展的主要方向包括：（1）基于更多病例、更长久随访分析纯化CD34+细胞的优势；（2）进一步优化纯化CD34+细胞的操作流程，使得其临床操作性更加简便、快捷，甚至在床旁即可完成移植，省去麻醉，甚至省去住院，在门诊即可完成；（3）将其拓展至更多人群，比如ASO患者。
医院干细胞移植团队（前排左一：董智慧教授，左二：符伟国教授，右一：魏征教授（血液科），右二：刘澎教授（血液科），后排为团队内血管外科的主治医师方圆和研究生等）
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