头上白癜风怎么治疗 https://m-mip.39.net/nk/mipso_7057267.html前车之鉴，后事之师。读完这一篇，愿我们今后操作不触雷。
编者按
俗话说，医生越老越值钱，普通群众自然会把值钱理解为字面意义：即与实际收入挂钩。然而，在医生群体中，老医生的值钱绝不仅限与此，比收入更让年轻医生羡慕的是日积月累靠处理患者而增长起来的宝贵经验。
江苏医院呼吸内科的徐俊马医生就是这样一位“宝藏男孩”。从年到现在，他在经皮肺穿刺的领域摸爬滚打了整整两年：这期间他踩过雷、跳过坑，在不断思考和实践中把路越走越顺，但同时也没忘了朋辈交流和经验分享。
今天，我们就从经典病例、熟读指南、术前准备和进针路径设计四个方面来盘点一下他遇到的那些值得引起重视的决定成败的细节。
经典病例：肺活检致空气栓塞
照例，我们先从一个病例开始讲起。简要病史：男性，60岁，因“言语不利、进食呛咳伴左侧肢体无力天”-10-04入院。既往有长期大量吸烟史、20支/日，饮酒史、g/日。有高血压病史，血压最高/mmHg，血压水平控制不详，否认糖尿病史。入院后，血压水平控制在/90mmHg，头颅、胸部CT提示腔隙性脑梗塞、右下肺占位。图1：患者初入院时胸部CT简要诊疗经过：由于患者既往服阿司匹林、氯吡格雷抗血小板凝集治疗。为行经皮肺活检于10月8日停用阿司匹林、氯吡格雷，改低分子肝素u皮下注射qd，于10月15日晨皮下注射后停用。10月16日晨查血凝、血常规正常。10月16日15：0行CT引导下经皮肺活检。定位进针后，活检1mm组织条1条后，患者即出现咳嗽，即刻拔出同轴针，随即患者咳鲜红色血液一口，即刻复查胸部CT。但在扫描CT过程中，患者持续咳嗽，咯血。图2：复查时患者胸部CT扫描CT后继续抢救，测血压/mmHg，血氧饱和度97%，心率89次/分，神志清楚，给予硝酸甘油10mg+NSml静脉滴注，注射用血凝酶2ku静脉注射。患者血压一过性降至75/40mmHg，大汗，主诉全身不适，停止硝酸甘油后，患者血压升至/90mmHg，咳血逐渐稳定，血压平稳后再次复查CT。图：患者血压平稳后复查CT回顾患者的肺穿过程不可谓不惊险：患者出现咳血后血压升高至/mmHg后曾有一过性低血压，并伴有大汗、全身不适。考虑患者硝酸甘油静滴中，低血压可能为硝酸甘油所致，于是停用硝酸甘油，血压恢复。但当我们回顾患者穿刺后复查的CT时，可以发现导致这一系列的罪魁祸首为空气栓塞。
遇到空气栓塞，共识怎么说？
系统性空气栓塞是胸部肿瘤经皮穿刺活检最常见的并发症之一，可分为静脉系统性空气栓塞和动脉系统性空气栓塞两种。其中静脉系统性空气栓塞多无明显症状，而动脉系统性空气栓塞则是肺穿刺活检最严重的并发症，也是并发症所致的常见死因。年中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会以及青年委员会推出的《胸部肿瘤经皮穿刺活检中国专家共识》认为发生空气栓塞的诱因包括活检空洞性病变或血管炎性病变（如磨玻璃影）咳嗽以及正压通气等。本例患者右下肺占位性质正是空洞伴实变的，且患者有咳嗽的诱因。处理空气栓塞时，早期迅速识别并施治十分重要：迅速撤针并置于头底脚高位，密切监测生命体征，予以面罩吸氧等抢救措施。而针对于这一致命并发症的预防更多是从改变诱因开始的：如谨慎选择空洞性病灶、血管炎性病灶等病灶进行穿刺活检，避免直立体位或正压通气状态下穿刺活检，避免同轴套管长时间暴露于空气中、注意随时插入针芯，减少术中出血等医源性损伤、避免反复穿刺。同时应嘱患者尽量减少咳嗽、深呼吸以及说话等行为。推此即彼：所有肺穿刺的准备工作都能按这个流程来以上只是讲了徐医生历劫中的一个经典故事，绝非具有代表性，但一定很有教育意义。那么，在处理较为普通的病例时，应参照怎样的流程准备呢？首先需要明确操作者是否具有操作资质：根据《江苏省手术分级目录（版）》的通知，肺活检应为介入诊疗技术中二级手术，原则上按照其主要归属的诊疗科目归并，但并非只限该专科可开展此类手术，临床工作中其他相关专科如具备相应能力和水平也可以开展同样的手术。对于操作者来讲，按照《卫生技术人员职业资格审核与执业准入相关规定》，认为：高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。明确手术资质后，我们要明确经皮肺活检的适应证和禁忌证，并对患者术前的检查检验结果做详尽评估，尤其是抗凝以及抗板药物的用药史一定要详尽采集，尽快寻找停药以及替代方案。表1：《胸部肿瘤经皮穿刺活检中国专家共识》推荐的适应证以及禁忌证在明确适应证并排除手术禁忌后，接下来要做的就是阅片。徐医生再三强调术前阅片的重要性，并用一个病例来警示同行。图4：患者邀请会诊时所用CT显然，针对该患者异物的位置选用俯卧位是毋庸置疑的，但当患者采取俯卧位时这个异物却不见踪影了。视频1：患者取仰卧位CT视频2：患者取俯卧位CT仔细阅片后不难得出结论：这个占位实则为叶间积液。术前CT一定要仔细阅片，并需要以增强CT明确穿刺路径有无血管，若有则应尽量避开。当一切都准备好，接下来就是和患者谈知情同意了。知情同意的问题说简单也简单，但关键时刻它却是能救医生和患者于危难之间的重要文件。完美的同意书并不意味着术后患者/家属不会用非法律手段解决，但作为具有法律效力的文件，临床医生应在能力范围内做到最好。日后若要在法庭上见，也算是给自己留下有力证据。
真枪实弹操作时，以下经验都注意了！
CT引导下经皮肺活检一般选择仰卧位或俯卧位，由于肺脏本身也具有活动性，在选择体位时应尽量避免因体位不固定的动度增加。另外，为了患者的焦虑情绪，可以用口罩将患者眼睛蒙上。采取仰卧位时可以让患者双手抱头，以减少置于身体两侧可能导致的伪影；俯卧位时建议双手置于身体两侧，若肩胛骨阻碍穿刺，可以采取胸前垫枕头拉开肩胛骨空隙。在进针路径设计方面需要遵循以下几个原则：
1、进针点选择距离病灶最短距离，不能舍近求远。
2、进针路径上尽量避免血管，尤其是粗大的血管，肺脏是一个富血供器官，一旦进针过程中出现血管损伤，可能严重影响活检过程。、进针路径尽量避免跨叶间裂，避免肺大泡，会增加气胸等并发症的风险。4、进针方向尽可能垂直于胸壁，穿刺针垂直扎进胸膜较倾斜扎进胸膜发生气胸并发症的风险明显下降。由于角度把握对于初学者来说是个难题，部分有条件的单位可以使用模板或者导航进行穿刺活检。尽管是难点，但对于活检来说，穿刺操作是一项基本功，必须练就。5、胸前进针尤其是胸骨旁进针，一定要注意避开内乳动脉，因为内乳动脉损伤出血而致开胸手术的病例并不鲜见。图5：红圈内所示为内乳动脉6、在胸腔穿刺时，我们的规范中经常提到的一句话是“进针一定要沿下一肋的上缘进针”，因为肋间动脉和神经都是沿肋下缘走形，这同样适用于经皮穿刺肺活检，但是没有百分之百的一定，血管走形变异的情况也比比皆是。个人认为最安全的还是沿肋间进针。7、进针方向前方避免有重要的危及器官如心脏、粗大血管等。尤其是贴近心脏、大血管边缘的病灶，尽量平行于危及器官进针。图6：心脏边缘的病灶尽量平行于进针8、针对较大的病灶，或者合并有坏死的病灶，靶区的选择也至关重要，坏死病灶尽量选取病灶周边组织活检，而存在肺不张、感染与占位并存时，除了详细阅片，术前PET-CT检查也有利于靶区的精准选择。但有时PET-CT也会有假阴性的情况出现：以肺粘液腺癌为例，典型的孤立型粘液腺癌CT表现为实性或部分实性结节，是唯一在影像学上可表现为实变的肺癌。但粘液腺癌的18F-FDG摄取较其他肺癌低，PET显像可表现为假阴性，因此PET只能作为参考，定性诊断需结合CT等其他检查。从案例到指南，从知情同意的准备到实际操作的路径设计。这一部“保姆级”手把手的CT引导下经皮肺穿刺教学文您看着可还算酣畅淋漓？正所谓学而不思则罔，思而不学则殆，徐医生自谦道这只是个人学习总结，临床工作更需要与时俱进并坚持学习断层解剖知识。希望各位同道都能在实践中出真知，操作越来越流畅，技能越来越纯熟，避开大坑、勇攀高峰！
徐俊马医生个人体会：
经皮肺活检工作是一项需要全程化管理的手术，从术前评估、术中操作、术后处理可以用三句话来总结“严于术前、精于术中、勤于术后”。很庆幸从开始从事这项工作就严格按照前辈老师们的《专家共识》进行，并且得到业内多位老师的指导，近期由于疫情的影响，圈内很多专家都在网上直播相关课程，是一个很好的学习交流方式，对提高我们的临床技能有很大帮助，也希望能多与同道们互相交流学习。
专家简介
徐俊马
江苏医院呼吸内科副主任医师、讲师
学术兼职：国家肿瘤微创治疗联盟肺结节专委会委员、放射性粒子消融治疗委员会常务委员、中华医学会核医学分会放射性粒子介入治疗工作委员会委员、中国医师协会放射肿瘤治疗分会近距离治疗学组委员、中国抗癌协会肿瘤微创治疗专委会粒子分会委员、北京医学奖励基金会肺癌青委会介入学组委员、徐州市医学会呼吸分会委员、徐州市医学会核医学分会委员、《检验医学与临床》审稿专家。
参考资料：胸部肿瘤经皮穿刺活检中国专家共识[J].中华介入放射学电子杂志,,6(0):-.
本文整理自“徐俊马大夫”
转载请注明：http://www.xshis.com/xyks/8493.html
当前位置： 小血管炎 > 血管炎科室 > 操作经皮肺穿刺2年后,他决定把遇到的坑都
