ANCA相关性肾炎
因ANCA相关性血管炎引起的肾损伤，常伴有肾小球明显新月体形成，无免疫复合物沉积，又称寡免疫复合物坏死性新月体肾炎。包括显微镜下型多血管炎(MPA)，肉芽肿性多血管炎(GPA，以前称为Wegener肉芽肿)、嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA，以前的Churg-Strauss综合征)，它们共同的特点是血液中有抗中性粒细胞胞浆自身抗体（antineutrophilcytoplasmicautoantibody,ANCA）。中老年人好发，可以仅累及肾脏，也可以是系统性血管炎多器官受累。GPA患者常有上呼吸道和肺以及其他部位的坏死性小血管炎，同时或相继出现肾的小血管炎病变，肾间质的单核巨噬细胞浸润较明显，并可形成肉芽肿，患者常血cANCA/抗PR3抗体阳性。MPA患者更常见的是血pANCA/抗MPO抗体阳性。当患者同时患有哮喘并嗜酸性粒细胞增多时，需要考虑EGPA。发热、紫癜性皮损、关节痛和肌痛是常见临床表现。治疗不及时预后较差，活检时正常肾小球的比例高(50%)是预后较好的指标。
病变特征
?光镜：
肾小球呈局灶性或弥漫性毛细血管襻的严重损伤，开始为节段性基底膜(GBM)断裂、纤维素样坏死，进而有新月体形成，新月体常呈多样性，大新月体和小新月体混合，细胞性、细胞纤维性和纤维性新月体混合，这是由于肾小球损伤反复发作造成的，与抗肾小球基底膜抗体引起的短时间迅速损伤不同。肾小球周围炎症与鲍曼氏囊破裂有关。GPA和EGPA在上呼吸道中常见的肉芽肿炎在肾活检中都不典型。小动脉也可以显示纤维素样坏死，常累及小叶间动脉，通常伴有血管周围炎，也可能有肉芽肿的形成。可见活动性肾小管-间质损伤及髓袢坏死性毛细血管炎。在后期出现肾小球硬化，肾小管萎缩伴间质纤维化，动脉硬化等。根据肾小球病变不同确定了以下分类：
ANCA-GN的病理学分类（Berden，年）
1、局灶型超过50%的肾小球正常，正常的肾小球是指无节段性硬化，粘连或Bowman囊分层，无新月体形成；
2、新月体型超过50%的肾小球有细胞或细胞纤维性新月体形成，纤维性新月体不计数在内；
3、混合型肾小球病变混杂，正常肾小球、新月体形成肾小球及硬化的肾小球都不超过50%；
4、硬化型超过50%的肾小球球性硬化，球性硬化的定义是超过80%的肾小球毛细血管襻闭塞，硬化。
?免疫荧光：
免疫荧光通常阴性，硬化的区域可有IgM及C3非特异性沉积，如果有免疫球蛋白超过1+的阳性，考虑免疫复合物性肾小球肾炎合并ANCA，如果有IgG沿毛细血管襻的线状沉积，则可能是抗GBM肾炎合并ANCA，在坏死及新月体形成区域可见纤维蛋白原（Fibrin）阳性。
?电镜：
可见肾小球基底膜断裂、纤维蛋白渗出和新月体形成，常无电子致密物沉积。
病因/发病机制
ANCA的产生是导致ANCA相关系统性血管炎的中心环节。ANCA是针对在中性粒细胞原始颗粒中表达的细胞质抗原和单核细胞的溶酶体的自身抗体。ANCA的主要靶抗原是中性粒细胞的髓过氧化物酶（MPO）和蛋白酶3（PR3），当感染等因素使中性粒细胞脱颗粒，MPO和PR3作为抗原导致ANCA产生，ANCA与中性粒细胞反应，激活它们释放损伤因子，活化的中性粒细胞粘附内皮细胞引起内皮细胞的损伤和坏死，进而导致血管炎的发生。
鉴别诊断
1、抗GBM肾炎：血中出现抗GBM抗体，免疫荧光可见IgG沿毛细血管襻线状沉积，新月体常在短时间内迅速形成，新旧程度基本相同，值得注意的是，电镜检查不能将此与寡免疫性坏死性新月体肾炎区分开来，因为两者都没有电子致密物沉积。约30-40%的抗GBM肾炎合并有ANCA阳性。
2、ANCA阴性的寡免疫复合物型新月体性肾炎：血ANCA阳性是ANCA相关血管炎的重要诊断依据，但在临床中可见有约10-30%寡免疫复合物型新月体性肾炎患者血ANCA阴性，这些患者的临床经过和治疗反应与ANCA阳性的患者相似，有些患者经更灵敏检测方法检测到致病性MPO-ANCA。
3、免疫复合物介导的新月体性肾小球肾炎：免疫荧光可见免疫球蛋白及补体沉积，新月体形成同时可见原有肾小球肾炎的形态特点。
诊断要点
1、肾小球坏死，不同阶段的新月体形成；
2、没有毛细血管内细胞增生；
3、免疫荧光阴性，电镜下没有电子致密物沉积。
（注：此病例由耿舰肾活检病理工作室吴淑楠医生整理，
以上文字内容主要参考AJKD肾脏病理图谱）
HE染色可见多个肾小球新月体形成
细胞性、细胞纤维性及纤维性新月体混杂存在是ANCA相关血管炎肾损伤的特点
PAS染色在同一张切片中分别可见
肾小球毛细血管襻纤维素样坏死（红色箭头）、
细胞性新月体形成，细胞纤维性及纤维性新月体形成
免疫荧光可见新月体形成区域纤维蛋白原沉积
（红色箭头）
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