实用要点他巴唑与丙基硫氧嘧啶治疗甲亢的

他巴唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）是临床治疗甲亢最常用的两种药物，尽管两者的作用机制大致相同，但在药代动力学、药物不良反应及药物效力等方面仍然有所不同。

只有对两种药物足够熟悉，才能在治疗甲亢时更加安全、合理地选用药物。

MMI与PTU的比较

1.MMI1次/天、PTU3次/天

MMI半衰期长（4～6h），可以每天1次给药，疗效等同于每日3次给药，故患者服药依从性更好；PTU起效快、半衰期短（1～2h），需要一天三次给药。

2.甲亢危象首选PTU

与MMI相比，PTU除可抑制甲状腺激素合成以外，还可在外周组织抑制T4转化为生物活性更高的T3，故起效较快，可以迅速地控制甲亢症状。因此，抢救甲亢危象时首选PTU。

3.妊娠早期首选PTU、中晚期换MMI

与MMI相比，PTU可与血浆蛋白结合，不易通过胎盘和进入乳汁，致胎儿畸型的风险较低，缺点是偶可引起严重肝损害；MMI虽有一定的致畸性，但肝毒性相对较小。

故美国甲状腺学会（ATA）建议，妊娠早期（即怀孕前三个月，此乃器官形成的关键时期）首选PTU，妊娠中、晚期换MMI治疗。

4.副作用剂量依赖性

PTU和MMI均可导致白细胞减少和肝功异常，但PTU的上述副作用与剂量大小无关，有点类似于过敏反应；MMI的上述副作用与剂量大小相关，主要出现在初治期服药剂量较大时。

换句话说，MMI的副作用为剂量依赖性；PTU的副作用无剂量依赖性。

5.MMI肝损坏较轻、PTU肝损坏更重

PTU和MMI皆可引起肝损害，但MMI引起的肝损害较轻，以肝内淤胆为主，主要表现为胆红素升高及黄疸，迄今未见引发致命性肝炎、肝衰竭的文献报道；而PTU引起的肝损害比MMI要重，以肝细胞损害为主，主要表现为转氨酶升高，偶可引发致死性的急性肝坏死、肝功能衰竭。

6.PTU偶可致小血管炎

PTU偶可引起抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性小血管炎，多见于中青年女性，病人常有多系统受累表现，如肾功能损害、咳血、发热、肌肉关节疼痛等等，严重者可导致肾功能衰竭。

7.MMI偶可致低血糖症

MMI偶可引起低血糖症，又称「胰岛素自身免疫综合征（IAs）」，其临床特征为自发性低血糖、高水平胰岛素和高滴度的胰岛素自身抗体（IAA）。其发生机制目前认为与遗传免疫缺陷有关。

8.重症甲亢行碘-治疗前期准备时首选MMI

在对重症甲亢患者进行碘-治疗的前期准备中，药物首选MMI

这是因为MMI抑制甲状腺组织摄取碘的作用持续时间较短（24小时），而PTU则长达数周到数月，故后者会影响碘-的疗效。

MMI与PTU的选择

随着临床研究的不断深入，目前对PTU和MMI两个药物的安全性已有较为明确和公认的结论：

MMI的不良反应（尤其是在肝毒性方面）显著低于PTU，并且，MMI的不良反应大多具有剂量依赖性特点，而PTU的不良反应则与药物剂量没有明显关系。此外，在治疗依从性、对碘的影响以及药物疗效等方面，MMI也均优于PTU。

有鉴于此，美国甲状腺学会（ATA）与美国临床内分泌医师协会（AACE）联合公布的《甲亢和其他病因甲状腺毒症诊治指南》建议：甲亢患者（尤其是儿童、青少年甲亢）药物治疗尽量首选MMI，只有三种情况除外：

（1）甲亢危象；（2）妊娠早期甲亢；（3）哺乳期妇女。

几点注意事项

1.用药前记得查血常规、肝功

由于甲亢本身就可以引起白细胞减少及肝功异常，因此，用药之前要查一次血常规和肝功作为对照，以便于判断患者的上述异常究竟是甲亢本身造成的还是抗甲状腺药物引起的。

2.用药期间密切观察血常规及肝功

用药期间（特别是在用药之初的4～8周内）一定要密切监测血常规及肝功能，患者一旦出现咽痛、发热要高度警惕「粒细胞减少」，立即停药就医。

3.注意MMI与PTU的交叉过敏性

由于MMI和PTU有较高（50%）的交叉过敏性，因此，在治疗过程中，当一种抗甲状腺药物出现粒细胞缺乏、严重肝损害、剥脱性皮炎等严重药物不良反应时，须立即停药，禁止换用另一种抗甲状腺药物，而以选择其他治疗方法为宜。

当然，如果只是皮疹、瘙痒等轻度过敏反应，可以加用抗过敏药物后继续用药，也可换用另一种抗甲状腺药物。

本文作者：王建华，医院糖尿病诊疗中心主任医师

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