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案例+剖析，助你掌握脑出血影响鉴别。
脑出血是脑卒中的第二大原因，起病急、病情凶险、死亡率高，给患者和社会带来严重经济负担。
那么，对于脑出血，我们在临床中应当如何进行影像鉴别呢？通过以下3个病例来一起学习一下。
CASE1
患者女，63岁，高血压病史10余年，突发右侧肢体偏瘫并失语。
看如下影像图，你考虑该患者的诊断是什么？
CASE2
患者男，70岁，表现为波动性的认知功能障碍，以执行力障碍为主。
看如下影像图，你考虑该患者的诊断是什么？
CASE3
80岁男性，因“脑卒中”至医院就诊，患者既往有肺腺癌病史。
看如下影像图，你考虑该患者的诊断是什么？
问
你确定要看答案了吗？
影像分析诊断
CASE1
（左图）轴位CT是左侧基底节出血典型表现，壳核及外囊（纹状体内囊）受累。脑室周围可见低密度影，可能与小血管慢性缺血相关。
（右图）轴位SWI示基底节大片高血压性脑出血，以及多发含铁血黄素沉积磁敏感伪影，考虑由慢性高血压所致微出血引起。
最终诊断：高血压脑出血。
CASE2
SWI显示与淀粉样脑血管病相关的多发脑出血灶和微出血灶。
最终诊断：淀粉样脑血管病。
CASE3
（左图）CT平扫示左侧枕叶急性血肿，密度不均。脑叶出血仅占高血压性出血的5%-10%。
（右图）由于血肿表现及部位不典型，行急诊CTA示血肿内造影剂外渗（提示活动性出血。既往患者肺腺癌病史，考虑肿瘤转移脑出血）。
最终诊断：脑出血（肿瘤转移）。
干货来了！
1.定义
脑出血约占所有脑卒中的15%，病因众多，最常见的病因为高血压性脑出血，约占所有原发性脑出血的40%-60%。其他病因包括老年患者淀粉样血管病及血管畸形、血管炎、药物和出血倾向。
2.分类
按照不同年龄段划分，脑出血常见的病因不同：
儿童脑出血常见病因包括血管损伤、血液病、血管病及静脉性梗死；青年患者应考虑血管畸形、药物滥用，少见于静脉闭塞或静脉炎；老年患者脑出血应首先考虑高血压性脑出血、肿瘤、脑淀粉样血管病，其次为硬脑膜窦/脑静脉闭塞以及凝血功能障碍。
3.脑出血演变
临床中，我们将脑出血分为超急性期、急性期、亚急性早期、亚急性晚期和慢性期。
表1：脑出血五个阶段的变化特点
脑实质出血由超急性期（细胞内氧合血红蛋白）向急性期（细胞内脱氧血红蛋白伴周围水肿）演化。亚急性早期和亚急性晚期（分别为细胞内和细胞外正铁血红蛋白）逐渐演变为含铁血黄素填充的慢性囊腔。
图1：脑出血演变模式图
A，超急性期；B，急性期；C，亚急性早期；D，亚急性晚期；E，慢性期；F，恢复期
4.不同类型脑出血的影像特点高血压脑出血常见于老年患者；基底节为最常见发病部位。血管畸形海绵状血管畸形最常见；基底节或丘脑血管畸形所致脑出血发病率远高于其他部位。脑淀粉样血管病老年患者（70岁，血压正常）；通常为脑叶出血；T2*可见外周区域微出血（黑点）。潜在的肿瘤占非创伤性颅内出血的2%-15%；原发（胶质母细胞瘤）或转移；通常可见强化。静脉血栓形成可导致出血性静脉性梗死；危险因素：脱水、妊娠、口服避孕药。抗凝治疗血肿进行性扩大，常可见“液－液”平面；注意病史的询问。药物滥用可表现为高血压性纹状体内囊出血；少见：假性动脉瘤破入大脑半球。血管炎常导致蛛网膜下腔出血；患者通常较年轻。硬脑膜动静脉瘘（伴皮层静脉分流）扩张静脉呈“流空信号”。假性动脉瘤破裂真菌性（心内膜炎）；创伤性；血管病变。参考文献：[1]BrouwerAJetal,Eartyandlate
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