丙型病毒性肝炎警惕感染相关性血管炎

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病例分享

基本信息

?个人信息：患者57岁，男性

?主诉:手足末端发紫、疼痛1年半，右手中指破溃1周。

简要病史

患者于年10月底无诱因出现左足第1足趾皮肤发凉，逐渐皮肤变紫，遇冷水出现疼痛。年4月因疼痛明显而就诊外院，完善下肢血管超声：双下肢股总动脉、股前动脉、腘动脉、胫后动脉粥样硬化，下肢血管CTA：右侧胫后动脉重度狭窄，诊断：下肢动脉粥样硬化，予以中药及调脂稳斑对症后发凉、疼痛好转，但下肢下垂时有双足末端皮肤发紫，出院后未使用药物。年11月无诱因出现右手中指末端皮肤发凉，逐渐皮肤变紫，指腹脱皮，遇冷水疼痛，年4月初因疼痛加重而就诊外院，诊断考虑：微循环障碍，予以止疼、中药治疗(具体不详)，症状无明显缓解就诊我科门诊，完善右上肢血管超声未见明显异常，予以盐酸沙格雷酯mg3次/日口服，效果欠佳，1周后右手中指末端出现皮肤破溃，疼痛加重，夜间疼痛明显，影响睡眠，再次就诊我科。

既往史

丙型病毒性肝炎病史8年，未治疗。

年急性脑梗一次，未遗留后遗症，平素未使用药物。

否认高血压、糖尿病、高血脂病史。

查体

全身浅表淋巴结未触及肿大，右手中指皮温低，末端皮肤发紫，局部皮肤破溃，无渗出，有压痛，余手指末端皮肤颜色发红，皮温正常。

双下肢可疑网状青斑，双足末端皮温低，左足第1足趾腹皮肤发紫，双足背动脉未触及。

心肺腹查体未见明显异常。

辅助检查

血尿便常规、凝血功能、心肌酶、肾功、离子、血糖、血脂均正常。

血沉33.00mm/h↑;CRP正常;

肝功全套:球蛋白32.70g/L↑,谷丙转氨酶78.00U/L↑，谷草转氨酶42.00U/L,r-谷氨酰转肽酶84.00U/L↑,碱性磷酸酶.00U/L↑;

同型半胱氨酸：15.3umol/L↑

自身抗体：抗自免肝抗体:抗平滑肌抗体IgG型(IIF)阳性(+)1:↑;余阴性，抗核抗体+ds-DNA全套+ENA抗体谱、抗β2糖蛋白+抗心磷脂抗体、ANCA全套阴性。

冷球蛋白阴性(1次)；

体液免疫：IgM、IgG、IgA、补体均正常；

抗乙型肝炎病毒表面抗体阳性(+)↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体弱阳性(+)↑；

丙型肝炎病毒抗体阳性(+)↑;

丙型肝炎RNA1.30E+06IU/ml↑;

丙肝基因分型：3a型

结核感染T细胞:γ-干扰素(A)+淋巴细胞毒35SFCs/2.5*10^5PBMC↑,γ-干扰素(B)+淋巴细胞毒60SFCs/2.5*10^5PBMC↑;PPD15mm

双上肢血管超声：双上肢动脉，深静脉未见异常。

双下肢血管超声：双下肢动脉内膜毛糙。双下肢深静脉未见异常

颈动脉血管彩超：双侧颈总动脉分叉处软斑形成（斑块附着处血管直径减少小于50%）。双侧颈内动脉未见明显异常。双侧锁骨下动脉未见异常。双侧椎动脉未见异常。

四肢多普勒：右侧下肢胫后、足背动脉和左侧足背动脉考虑重度狭窄或闭塞；双侧下肢静脉血流正常

腹部CTA：腹主动脉走行正常，管腔形态良好，腹腔干、肠系膜上及肠系膜下动脉、双肾动脉走行、分布正常，未见明显狭窄及斑块；右侧髂总及髂内动脉管壁混斑，管腔略狭窄。

诊断

丙肝相关性血管炎

治疗

抗丙肝病毒、来氟米特抑制免疫、改善循环、稳斑、降同型半胱氨酸、止痛等对症。

02

诊治体会

血管炎是指以血管壁炎症表现为病理生理基础的异质性疾病，临床表现复杂多样，导致血管炎的原因亦多种多样。除原发性血管炎外，感染、药物、肿瘤、系统性疾病等均与血管炎的发生发展有关。其中，感染一直被认为是多种血管炎的主要触发因素之一，与血管炎的关系较为复杂。年ChapelHill共识会议上关于系统性血管炎分类中增加了可能病因相关的血管炎，其中与感染有关的主要为：丙型肝炎病毒相关性冷球蛋白血症性血管炎和乙型肝炎病毒相关性血管炎。

HCV与肝炎、肝脏纤维化及肿瘤相关，而且，高达2/3的丙肝病毒感染者伴有不同程度的肝脏外脏器受累，其中，HCV感染是冷球蛋白血症的主要病因，HCV感染者中有40%-60%血液中可检测到混合型冷球蛋白，但仅有5%-10%可出现冷球蛋白血症性血管炎的临床表现，当冷球蛋白血症伴有明显的临床损害表现时，方可定义为冷球蛋白血症性血管炎。本患者有丙肝病史8年，有明确的皮肤血管炎的表现（皮肤溃疡、网状青斑），丙肝病毒复制活跃，虽无肾脏、周围神经、消化及血液系统病变，冷球蛋白检测结果阴性(1次)，仍然不能除外丙型肝炎病毒相关性性冷球蛋白血症性血管炎。

丙型肝炎病毒相关性冷球蛋白血症性血管炎治疗目标为根除HCV病毒、清除潜在的B细胞克隆扩增、清除冷球蛋白，随着高效性、耐受良好、全口服抗病毒治疗方案的普及，大部分HCV感染者可被成功治疗，且副作用很低。

患有丙型病毒性肝炎的患者，若出现皮肤紫癜、溃烂，关节疼痛，血尿、蛋白尿、血压增高，感觉异常、胃肠道不适等症状，应该警惕丙肝相关性血管炎，积极控制丙肝病毒复制，方可避免丙肝病毒感染相关性血管炎。

图文：方春晓田惠

审校：武丽君

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