类风湿关节炎中,生物制剂小分子药物应该

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类风湿关节炎（RA）以侵蚀性关节炎为主要临床表现，最终可导致关节畸形和功能丧失等严重问题。随着药物研发进展，RA的治疗不再局限于甲氨蝶呤、来氟米特等传统合成改善病情抗风湿药（DMARDs），生物类DMARDs（bDMARDs）和靶向合成DMARDs（tsDMARDs）逐渐应用于临床。

意大利个体化生物治疗委员会（ITABIO）在年基于当时的证据提出临床决策声明，用于指导临床制定个体化的RA患者生物治疗方案。考虑到新药物和新证据的出现，ITABIO重新分析可能影响用药选择的因素，例如感染风险、心血管风险、血栓风险、怀孕和肥胖等，于12月23日更新了旧版声明。

药物选用建议

根据现有证据，妊娠、肥胖、合并结核感染、费用等多个因素可能影响RA患者的临床治疗选择。考虑到所提出的影响因素，药物选用建议如图1。

Bio-anti-TNFs：TNF抑制剂生物仿制药；CZP：赛妥珠单抗；TCZ：托珠单抗；ABA：阿巴西普；SARI：sarilumab；JAKi：JAK抑制剂；RTX：利妥昔单抗；？:尚待高质量研究验证

图1RA治疗药物选用建议

首先，若无特殊情况或禁忌症，可选用TNF抑制剂；若考虑到费用问题，可选用已获得批准的相应TNF抑制剂生物仿制药。妊娠期患者可使用赛妥珠单抗。对于肥胖的RA患者，可考虑使用阿巴西普、利妥昔单抗或托珠单抗进行治疗。

此外，考虑关节症状、用药种类、影像学进展、血栓风险、合并间质性肺病等因素，用药选择不尽相同。

关节症状

最近的研究证实，各种bDMARDs和tsDMARDs之间治疗关节症状的疗效，未见显著差异。因此上述两类药物对关节症状的疗效，不作为临床选用药物的考虑因素。

药物种类

对于需要单药治疗的患者，抗IL-6抑制剂托珠单抗或sarilumab和JAK抑制剂是首选药物。

由于没有头对头的研究来评估上述治疗药物之间的差异，因此应根据患者的特异性特征来选用药物。这些特征可能是存在禁忌症或经济因素。

影像学进展

对于延缓关节结构性损伤进展的疗效，目前没有bDMARDs和tsDMARDs之间的对比研究。因此，减少结构性损伤进展这一疗效，不作为临床选用药物的考虑因素。

间质性肺病

依据现有数据，利妥昔单抗或阿巴西普或可作为RA合并间质性肺病患者的治疗首选。

RA相关血管炎

使用bDMARDs治疗RA合并血管炎可作为治疗选择，但尚缺少强有力的疗效数据支持。暂无JAK-抑制剂治疗RA合并血管炎的数据。

生物标志物预测治疗应答

目前，还没有生物标志物可以作为反应bDMARDs或tsDMARDs治疗应答的明确预测因子。

阿巴西普在抗环瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）滴度高的患者中疗效更好。但在ACPA滴度高的RA患者中，没有研究证明阿巴西普与其他bDMARDs或tsDMARDs相比具有优越性。

感染风险

新的研究未显示出新的细菌感染问题。对于有潜伏性结核感染再激活风险的患者，首选阿巴西普、托珠单抗、sarilumab和JAK抑制剂。在启用JAK抑制剂之前，建议先进行带状疱疹感染检查。

深静脉血栓和血栓栓塞风险

考虑到一些关于JAK抑制剂相关血栓栓塞风险的数据相互矛盾，对于准备启用JAK抑制剂治疗的患者，应谨慎评估其他血栓相关风险因素，包括雌激素摄入量、血栓性静脉炎病史、凝血缺陷等。

心血管疾病风险

研究显示，心血管事件的减少与使用TNF抑制剂、托珠单抗和阿巴西普有关。因此，这些药物可用于心血管事件高危人群，例如具有多种典型危险因素的RA患者。基于综合证据，TNF抑制剂可作为首选药物。

排版：Amy

审校：Don

参考文献：CantiniF,GolettiD,BenucciM,etal.Tailoredfirst-linebiologicandtargetedsyntheticdiseasemodifyinganti-rheumaticdrugstherapyinpatientswithrheumatoidarthritis:updatedITABIOstatements[J].ExpertOpinDrugSaf.Dec23.doi:10./...Epubaheadofprint.

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