两例犬前房积血的病例报告

1.病例一

1.1病例信息

中华田园犬，雄性未去势，约1岁，约10kg。有固定饲主的流浪犬，病史不详。主诉近一两天发现右眼发红，但无羞明、泪溢等症状；左眼未见异常；饮食欲、排便及精神未见异常。

1.2诊疗过程

1.2.1初诊

眼科检查：右眼威胁反应为阴性（—），前房内大量未凝固积血，眼内压（IOP）为10mmHg，角膜荧光素染色阴性（—）；前房内及眼后节结构无法检查。

诊断：拟前房积血，未见其他并发或继发眼部疾病。

Rx：（1）为动物镇静后，在右眼结膜下注射狄波美（醋酸甲泼尼龙）0.1mL；（2）典必殊（妥布霉素地塞米松），右眼点眼，3次/日。

1.2.2三日后复查

眼科检查：右眼威胁反应（+），前房内积血大部分已吸收，仅瞳孔前方有少量血凝块，前房其他部位清澈透明，房水闪辉（—）；IOP=9mmHg；角膜荧光素染色（—）。见图1。

嘱：继续使用典必殊

图一

1.2.3两个多月后复查

眼科检查：右眼威胁反应（+），前房内仅在晶体前囊上黏连有积血残迹；IOP=21mmHg；其他情况未见异常。见图2。

图二

2.病例二

2.1病例信息

泰迪犬，雄性未去势，2岁，3.46kg。6天前被其他犬咬伤右眼，右眼软组织肿胀，眼球发红。当日外院治疗，使用沃瑞特（头孢噻呋）、痛立定（托芬那酸）、百灵金方膏（麝香、冰片等）和易利视滴眼液（庆大霉素）6天后，眼部肿胀部分消退，但眼球发红未见改善，并伴有羞明、抓挠的症状。

2.2诊疗过程

2.2.1初诊

眼科检查：右眼威胁反应（—），前房内大量积血；IOP=13mmHg（左眼IOP=18mmHg）；STT=8mm/60s；角膜荧光素染色（+）；前房内及眼后节结构无法检查。此外，犬对眼部操作非常敏感，有攻击性。

诊断：中度干眼症，浅表性角膜溃疡，前房积血（很可能伴有葡萄膜炎），并继发眼压升高。

Rx：（1）奥视洗眼液，右眼冲洗眼表，6次/日；（2）泪然，右眼点眼，6次/日；（3）眼康，右眼点眼，3次/日；（4）双氯芬酸钠滴眼液，右眼点眼，6次/日；（5）噻吗洛尔滴眼液，右眼点眼，3次/日；（6）布林佐胺滴眼液，右眼点眼，3次/日。

2.2.2病程经过

2.2.2.1好转

将动物笼养并使用上述药物后，前房积血和眼睑肿胀逐渐消退，初诊后第四天进行眼科检查时，已可见瞳孔（大小正常），角膜荧光素染色（—），IOP=18mmHg。

Rx：停用双氯芬酸钠滴眼液，开始使用典必殊滴眼液（妥布霉素地塞米松）点眼，4次/日；其他药物继续使用。

2.2.2.2复发

初诊后第七天，前房积血复发，血液充满整个前房。

眼科检查：右眼威胁反应（—），前房积血遮挡前房内及眼后节结构，IOP=14mmHg，角膜荧光素染色（—）。

凝血检查：PT=12s，APTT=85s。

血压检查：SBP=~mmHg。

眼部超声检查：晶体位置尚可；玻璃体内回声不均，可能与炎症/感染/出血相关；未见眼内占位性病变；未见明显视网膜脱离征象。见图3。

诊断：前房积血复发，病因不明。

Rx：（1）将典必殊使用频率升高至6次/日；（2）泼尼松片，0.28mg/kg，PO，1次/日，连用6天；（3）其他药物继续使用。

嘱：严格佩戴脖圈，坚持用药，避免动物过于亢奋或躁动；如有异常及时就诊；若无异常则5天后复诊。

图三

2.2.2.3复发一周后（初诊后第16天）复查

眼科检查：前房积血未见明显变化，IOP=8mmHg，角膜荧光素染色（—）。

Rx：为动物镇静后，在右眼结膜下注射曲安奈德0.2mL。

嘱：3日后复查。

2.2.2.4初诊后第19天复查

眼科检查：前房积血减轻，瞳孔隐约可见，房水闪辉（++），IOP=5mmHg，角膜荧光素染色（—）。

Rx：停用布林佐胺和噻吗洛尔，其他药物继续使用。

2.2.2.5初诊后1个月回访

前房积血再次复发。

2.2.3截止到本文撰写时，该病例仍处于前房积血复发阶段。

3分析讨论

3.1前房积血概述

前房积血，血液存在于眼前房内，通常发生于视网膜或葡萄膜血管的损伤或出血。除了眼部本身的问题，前房积血常常是全身性疾病的局部表现，只要是扰乱血眼屏障的疾病就有可能造成前房积血。

3.1.1前房积血的病因

前房积血的病因包括先天性异常、创伤、肿瘤、视网膜脱离、重度葡萄膜炎、出血或凝血性异常及系统性疾病等。

3.1.1.1创伤

由车祸、打架、撞击等造成的钝性或锐性创伤都可能造成前房积血，这类动物还可能表现出严重的临床症状，比如颅骨骨折或意识异常。创伤性前房积血相对容易诊断，尤其是在病史详细并进行彻底的体格检查及眼科检查的情况下。当怀疑为创伤性前房积血时，其他的诊断程序包括X光、超声和血液学检查，以确定是否有创伤造成的其他潜在损伤。

3.1.1.2肿瘤

无论是原发性肿瘤还是继发性肿瘤都可能造成前房积血。原发性黑色素瘤和继发性淋巴瘤及多发性骨髓瘤都可能造成前房积血。肿瘤引起前房积血的机制有很多种，对于原发性肿瘤，有可能是因为肿瘤分泌的生长因子促进新生血管生长及肿瘤的增长，而新生血管通常脆弱易碎，可能会出血，从而造成前房积血的表现。

3.1.1.3视网膜脱离

原发性或继发性视网膜脱离都可能造成前房积血。临床上原发性视网膜脱离很罕见，而继发性视网膜脱离可能是由创伤、感染性疾病、炎症、肿瘤、全身性高血压及先天性异常引起。

3.1.1.4前葡萄膜炎

前葡萄膜炎（虹膜睫状体炎）是指眼部葡萄膜的炎症，是小动物失明的最常见原因之一。炎症存在情况下，血管脆性增加，出血概率增高，从而造成前房积血的表现。

3.1.1.5出血或凝血性疾病

可能会引起前房积血的全身性出血性疾病包括血小板减少症、溶血性或非溶血性贫血以及凝血疾病。出血或凝血性疾病存在情况下，动物可能会出现瘀点、瘀斑甚至是体腔内大量的出血。

3.1.1.6系统性疾病

高压性视网膜病是全身性高血压最常见的眼部临床症状，前房积血可能是其表现之一。由于眼睛、中枢神经系统、心脏和肾脏的脉管系统具有自主调节功能，因此被称为终末器官，全身性高血压时常造成这些器官的显著损伤。

有些传染性疾病会导致广泛性血管炎，造成血液从血管膜渗出，在眼部表现为前房积血。这类疾病包括落矶山斑点热、蜱传播疾病立克次体病、曲霉菌病、犬单核细胞埃里克体病等。

3.1.1.7先天性异常

先天性眼部疾病常在年轻动物且无可知的创伤性原因的动物上怀疑。这些异常包括柯利眼部异常、持久性玻璃体动脉和玻璃体视网膜发育不良。

3.1.2前房积血的诊断

由于前房积血的病因多样且复杂，对该病具体病因的诊断也需要全面而详细，包括详细的病史调查、全面的体格检查、眼科全项检查以及必要的实验室检查和影像学检查。

3.1.2.1病史调查

和其他急诊情况一样，获取准确又全面的病史是最有用的诊断工具。免疫状态和驱虫过程是非常有关联性的信息，有助于指导诊断计划。

动物的品种和特征对于发现潜在病因非常重要。对于年轻但健康的动物，应考虑先天性异常，尤其是特定品种；而老年动物常由于肿瘤和全身性高血压等情况而出现前房积血；不论年龄，所有动物都要考虑的病因学是中毒情况。地理位置、旅行史和其他临床症状是考虑蜱叮咬、真菌和传染病时非常有用的信息。获取现在和过去的用药史是至关重要的。据报道强效的磺胺类药物会造成人和犬的葡萄膜炎和前房积血。过量使用苯丙醇胺造成全身性高血压也会出现前房积血的症状。

3.1.2.2体格检查

尽管有时候前房积血的病因很明显，比如创伤，但仍需要进行彻底的体格检查。检查整只动物非常重要，可以发现适当的诊断。听诊心肺、触诊腹部可以发现其他系统出血的证据。此外，存在出血性障碍的动物可能还存在瘀点或挫伤，从而为潜在病因提供证据。测量血压很重要。如果高于~mmHg而且存在终末器官损伤比如前房积血或视网膜出血，就需要考虑降压治疗了。

3.1.2.3眼科检查

每一个前房积血的动物都应进行全面的眼科检查。惊吓反应和迷宫测试来评估双眼视力，炫目反射和瞳孔对光反射来评估视网膜功能。

如果动物稳定，可以进行STT检查，如果不稳定就稍后再做。必须要做荧光素染色，以确定角膜完整性。

所有眼科检查中最重要的可能就是眼压检查。大多数前房积血和前葡萄膜炎的病例IOP会降低。如果IOP正常或升高，应怀疑有继发性青光眼，必须将抗青光眼治疗放入治疗计划中。IOP升高也是散瞳剂（比如阿托品）使用的禁忌症。前房积血导致的继发性青光眼通常预后不良。

双眼的前房和眼底检查都一样重要。全身性疾病引起的前房积血有很多不同形式，对血眼屏障的破坏程度各不相同，表现为前房积血、前房积脓或前房闪辉。尽管眼部结构检查非常重要，但完全前房积血的动物可能无法检查。完全的前房积血常常是由于急性出血。根据潜在病因不同，前房积血可能有不同的外观。但评估积血时，要注意到血液是否已经凝固；如果凝固，是从哪个位置开始凝固的。如果血液凝固，创伤性或感染性更有可能；如果没有凝固，出血性疾病则要放在鉴别诊断的首位。视网膜脱离、肿瘤或先天性眼部异常造成的出血异常既可能是凝固的，也可能是非凝固的，根据出血的严重程度和持续时间会有所不同。如果血液遮挡了眼部结构的评估，应使用超声来评估这些结构。

3.1.2.4实验室检查

由于发现潜在病因对于确定合适的治疗方案非常重要，额外的实验室检查也常常要进行。

最小数据库包括生化、CBC、尿检应在每个前房积血的动物进行。生化检查有助于发现肝肾参数的异常，以及其他电解质及器官系统疾病。另外内分泌疾病也可通过生化检查看出。如果怀疑有内分泌疾病，应进一步检查相应的激素含量。CBC可用于评估不同血细胞，如果所有细胞受影响，可怀疑骨髓疾病，可考虑骨髓穿刺活检。所有动物都应进行血涂片和人工血小板计数。血涂片可查找是否有寄生虫和红细胞形态或颜色的异常，有可能提示系统性疾病。贫血动物还应进行网织红细胞计数，以评估再生性。最后，尿液分析和尿比重检查可用于评估肾功能不全、血尿、传染病、蛋白尿和其他系统性疾病的异常。

其他检查还有滴度检查（蜱虫和病毒）和凝血检查。所有年龄的动物都应进行凝血检查。对猫来说，FELV、FIP、FIV都应作为考虑。

3.1.2.5影像学检查

调查全身性疾病时，胸部和腹部影像学检查非常重要。肿瘤、传染病和真菌病是前房积血的常见病因，腹部超声和胸部X光片建议用于没有明显病因的前房积血。胸部X光片可发现原发或转移性疾病，肺脏、心包和胸膜腔积血的发现可能会使治疗方法改变，并使预后更差。腹部超声可发现腹部的液体或血液，以及腹腔器官的异常。

眼部超声是最有用的影像学检查。有助于诊断眼内肿块、眼内出血和视网膜脱离，尤其是在前房积血使得眼内结构直视检查受影响的情况。该检查有助于为视力的预后和舒适度提供更精确的评估。

如有必要可进行CT、MRI等高级影像学检查。

3.1.3前房积血的治疗

3.1.3.1治疗原则

治疗前房积血时，应包括对潜在病因和现有状况的治疗。如果存在体况不稳定的紧急状态，首先要解决这些潜在的致命性损伤或疾病。如果动物体况稳定，针对前房积血的眼部状况，最重要的治疗原则是控制葡萄膜炎及其并发症，以及防止出血复发。

经验性治疗包括立即开始使用局部类固醇和散瞳剂。如果血液或纤维蛋白凝集，可前房内注射组织纤溶酶激活物。

3.1.3.2治疗药物

局部类固醇可防止出血复发，重新建立血眼屏障。最有效的局部类固醇是地塞米松磷酸钠和醋酸泼尼松龙，这两者都可以透过完整的角膜来直接作用于前房。但使用前必须确定角膜完整性，角膜破损时禁用类固醇，因为类固醇会延迟角膜愈合。当前房积血和角膜损伤同时存在时，临床医生应权衡抗炎治疗与角膜损伤严重度来选择用药。全身性类固醇比如泼尼松也可以防止出血复发。尽管NSAIDs常用于治疗葡萄膜炎和降低炎症，但治疗前房积血时通常避免使用，因为会影响血小板功能，从而造成更多出血。

局部抗副交感神经药（如1%阿托品）可用于防止黏连和虹膜膨隆，以稳定血-房水屏障，降低睫状体痉挛。初始治疗建议局部使用阿托品2-3次每天，但一旦瞳孔散大，频率应降低，以免IOP升高和出现青光眼。前房积血治疗期间必须密切监测IOP。如果发现IOP升高，应停止使用阿托品，并立即开始抗青光眼治疗。青光眼的治疗是使用碳酸酐酶抑制剂、β阻断剂及缩瞳剂来减少房水产生和促进排水排出。

过去使用毛果芸香碱来提高纤溶酶活性，但现在越发存在争议，因为会促使瞳孔缩小，从而增加黏连和虹膜膨隆的可能性，还会诱导前葡萄膜炎。

急性病例在72h内出现凝血块的情况，应注射TPA来快速溶解凝块。但仅用于不太可能再次出血的病例。兽医方面使用该方法很少，因为费用、操作难度和显著的副作用。

3.1.3.3治疗方法

对于前房积血的推荐治疗方法如下：

（1）通过强制性笼养休息来预防进一步的创伤。

（2）使用眼部皮质醇滴眼液（0.1%地塞米松或1%泼尼松），3次/天。

根据前房积血的程度，还有其他辅助治疗：

（1）如果轻度前房积血不是继发于葡萄膜炎，可使用1%~2%毛果芸香碱滴眼液3次/日，并交替使用去氧肾上腺素（10%）每两天一次来散瞳，以防形成虹膜黏连；如果轻度前房积血是继发于葡萄膜炎，可使用1%阿托品散瞳，2~3次/天。

（2）如果出现重度前房积血，则不用毛果芸香碱，而是使用1%阿托品眼膏或眼药水3次/天来缓解疼痛；同时使用全身性皮质类固醇（如泼尼松或地塞米松）。

（3）密切监测眼压。

（4）如果出现初期青光眼，酌情使用碳酸酐酶抑制剂、β阻断剂及缩瞳剂来控制眼压。

3.1.4前房积血的预后

前房积血的预后很大程度上取决于潜在病因以及眼内结构损伤程度。一般，视网膜疾病的动物预后谨慎至预后不良。少量出血的非复杂性前房积血可能1周内症状消失；但如果复发或持续时间长，应进行进一步诊断。肿瘤时要考虑摘除眼球。慢性前房积血常出现继发性青光眼等并发症，其视力预后不良。前房积血量很少且IOP没有显著升高的动物，治疗后当积血解决后详细评估眼内结构及预后，这类动物视力预后一般较好。

3.2本文两个病例的回顾

3.2.1病例一

该病例中的患犬病程较短，尽管病因不明，但疾病状况较简单。除了前房积血，还没有出现其他的眼部并发症，因此治疗方案简单明了。另外，考虑到该犬为流浪犬，局部点眼用药可能会有困难，所以在局部点眼以外，还使用了结膜下注射作用更加长效的皮质类固醇激素的治疗方法。

由于治疗较及时，病情较简单，该病例预后良好。

3.2.2病例二

该病例中的患犬病程较长，疾病状况较复杂。除了明显的前房积血，还有干眼症、角膜溃疡及继发的眼压升高，而角膜溃疡及眼压升高都会使前房积血的有效治疗受到制约。所以在治疗过程中，使用的药物较多，在病情发生变化时，药物的使用也有变化。尽管谨慎治疗，病例的预后仍不容乐观。

3.2.3诊疗中的问题

从这两个病例可以看出，目前在前房积血的临床诊疗过程中存在一定的问题。

首先，诊断程序上，前房积血这种“触目惊心”的情况常常会让人有先入为主的错觉，

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