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降尿酸治疗因为高尿酸血症是痛风的绝对先决条件，所以降低血尿酸治疗的主要目标是维持尿酸盐浓度低于MSU的饱和点。这种治疗在其维持期间可以溶解晶体沉积物同时治愈痛风。
EULAR和ACR指南建议血浆或血清尿酸盐浓度应维持在6mg/dL(μmol/L)。然而，如果存在严重的痛风石，这个目标血清水平可以降低到5mg/dL(μmol/L)。较低的血尿酸水平会导致痛风石尺寸的更快减小，在晶体沉积的关节中也可能发生同样的情况。
然而，虽然建议“尽可能合理地降低血尿酸水平”似乎是合理的，特别是在长期痛风石或多关节痛风患者中，但由于观察到高尿酸血症可能对神经退行性病变的发生和进展具有保护作用，因此也有人对此表示担忧。
在治疗痛风的情况下，这对降低血尿酸的影响尚不清楚。
然而，修订后的EULAR管理指南建议不要长期维持非常低的血尿酸水平。在持续时间较长的痛风患者中，目标关节中MSU晶体消失的时间则需要更长期的保持血尿酸水平。
关于降尿酸治疗起始的时机目前没有普遍共识。建议各不相同，从最初发作后很早开始到不开始这种治疗，除非患者每年有几次发作，或发展为慢性关节炎或痛风石、放射损伤或尿酸肾结石。
然而，早期治疗可能是有利的，因为降低血尿酸的目的是溶解所有MSU晶体，而当痛风病程较短时，这需要更少的时间。
此外，痛风已被确定为动脉粥样硬化性心血管疾病的独立危险因素，这种关联程度随着痛风的严重程度而上升，女性也是如此。晶体消失可能会导致这种风险因素的减少或消失。
最后，在消除关节中的MSU晶体后，血尿酸水平应保持在正常值范围内，否则会再次形成晶体并随之导致痛风炎症复发。
因此，在晶体溶解后，除非饮食和生活方式的改变足以将血尿酸降至正常水平，否则应继续进行降低血尿酸的治疗。
确定MSU晶体已从关节消失的最佳方法仍未确定，尽管超声检查似乎有用。在任何情况下，如果血尿酸水平要无限期地保持在正常值范围内，那么确定晶体消失的需要就价值有限。
?对于所有降低血尿酸的药物，不应在痛风发作完全消退之前使用是一个常识性原则；此外，必须记住，如果不同时使用预防性秋水仙碱（例如0.5-1mg/天），痛风患者开始或增加降尿酸治疗的剂量通常会导致痛风发作。
降尿酸药物可以在急性发作期开始用，前提是抗炎治疗已经开始并且有效。降尿酸药物中使用的药物剂量最初应该很低，然后逐渐增加，直到达到目标血清尿酸盐水平。在降尿酸药物滴定期间监测血尿酸水平非常重要，大约每2-4周一次。
目前批准了三类降尿酸药物：黄嘌呤氧化酶抑制剂（抑制尿酸的合成）、促尿酸排泄剂和尿酸酶。
别嘌醇
别嘌醇自问世以来，已成为主要的降尿酸药物，被用作一线降尿酸药物。它目前广泛使用，价格低廉，对大多数痛风患者来说是一种安全有效的选择。
别嘌醇是一种嘌呤类似物，可竞争性抑制黄嘌呤氧化酶，该酶负责将次黄嘌呤和黄嘌呤降解为尿酸，从而减少生成的尿酸总量。
别嘌醇的起始剂量应不超过mg/天（根据EULAR和ACR指南），并应逐渐增加，直至达到目标尿酸浓度或最大达到剂量。
这种低剂量可以减少降尿酸开始后的早期痛风发作，以及对别嘌醇罕见但严重的超敏反应的风险。
皮肤对别嘌醇的不耐受发生在别嘌醇引入或剂量增加的早期（前3个月），此时应禁止进一步使用别嘌醇。
在肾功能健康的患者中，每日剂量可提高到-mg，在极少数情况下甚至可以提高到mg/天。
来自不同系列的数据表明，在相当大比例的别嘌醇治疗患者中，达到的血尿酸水平不足以导致晶体溶解，但这可能与广泛使用mg/天作为固定剂量有关。
别嘌醇的剂量需要根据肾功能进行校正，因为别嘌醇的主要代谢物氧嘌呤醇的水平与肾小球滤过有关率。已发布的质量护理标准建议在Cr清除率50mL/min的患者中减少别嘌醇的剂量并避免使用NSAIDs。
EULAR和ACR指南也建议根据肾功能调整别嘌醇剂量，以避免毒性。多年来，剂量调整一直遵循Hande等人的建议，即基于肾功能损害水平的最大允许别嘌醇剂量。
最近，基于别嘌醇起始剂量的方案已被证明可以降低别嘌醇过敏综合征的发生率。重要的是，已发现减少血尿酸可改善非痛风和痛风伴肾功能不全的患者的肾功能。
硫唑嘌呤也可被黄嘌呤氧化酶代谢；别嘌醇会干扰其代谢，并且它们的共同给药会导致更高水平的硫唑嘌呤浓度，从而有骨髓抑制的风险。因此不推荐共同给药，尽管也可调整硫唑嘌呤的剂量。
在患有痛风性关节炎的肾移植受者中，吗替麦考酚酯可以替代硫唑嘌呤，从而可以更安全地使用黄嘌呤氧化酶抑制剂。
别嘌醇超敏反应综合征仍然是一种严重且潜在的致命危险，可能在别嘌醇引入或滴定的最初数月内发生。1%的患者会出现严重的别嘌醇诱导的毒性作用，可能会危及生命，死亡率约为20%。对于轻度的别嘌醇超敏反应综合征病例，脱敏可能是一种选择，但在更严重的情况下也是危险的。
在中国和韩国患者中观察到严重超敏反应与人类白细胞抗原(HLA-B*)相关，因此在开始别嘌醇治疗之前应考虑在这些人群中进行HLA检测。治疗别嘌醇超敏反应和难治性的方法通常是使用替代药物。非布司他
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非布司他是黄嘌呤氧化酶的非嘌呤选择性抑制剂，在美国和欧盟已批准用于治疗痛风。欧洲已批准的80mg/天和mg/天的剂量在对照研究中显示出比mg/天别嘌醇更好的功效。
由于代谢在肝脏中发生，通过葡萄糖苷酸的形成和氧化的方式，使得大约50%的药物从粪便中排泄，50%从尿中排泄，因此轻度至中度肾功能衰竭患者不需要调整非布司他的剂量。
对于因肾功能不全或不耐受而无法以适当剂量使用别嘌醇的患者，非布司他提供了一种有利的替代方案。
非布司他不推荐用于患有严重心脏病的患者。
关于严重的皮肤反应，在一项研究中，13名痛风患者中的12名有先前记录的严重别嘌醇不良事件，他们均可以安全地耐受随后的非布司他治疗。
然而，当考虑将非布司他用于别嘌醇不耐受的患者时，出现了1例超敏反应型皮肤血管炎（可能但并非绝对与非布司他相关），故此类患者中需要谨慎、仔细增加剂量并密切监测。
（图片来源：网络）
END舒能猫
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