复方氨肽口服液 https://m-mip.39.net/news/mipso_9320067.html女性，65岁，体检发现肺部结节。无其他不适。
CT表现：右侧斜裂可见跨叶间裂结节，病灶边界不规则，可见分叶毛刺，增强动脉期明显强化，静脉期进一步强化。右肺门可见增大淋巴结。
病理：中分化腺癌。
讨论：
一、什么叫肺结节？
通常肺内小于等于3CM的病灶称为肺结节；超过3cm的常称为肿块。随着社会发展、CT的广泛使用，肺结节的病人越来越多。
按密度分为：实性结节、部分实性结节、混合磨玻璃结节、纯磨玻璃结节；
尽管肺结节检出率高，但是现在通过大型筛查发现，仅有一小部分（约4%）是恶性病变。
二、肺结节常见疾病及其影像特征
肺腺癌的发病率在肺癌中占比较高，它可以表现为GGO，可以是一个癌前病变，我们叫不典型腺瘤癌增生（AAH）或者是原位癌，这个时候如果是原位癌（AIS），手术效果是相当理想的。一旦它出现实性成分，有可能就变成一个微浸润癌。随着实性成分不断增加，恶性成分就越来越多，当它完全变成实性的，就发展为一个浸润癌。
AAH：多位于肺外周，多＜5mm，圆形或类圆形，边界清楚，多发更常见，绝大部分是均匀的纯磨玻璃影，里边没有实性成分。组织学呈轻度到中度非典型立方柱状上皮细胞沿肺泡和呼吸性细支气管上皮增殖，无浸润。手术仍然是非常理想。
AIS原位癌：多位于肺外周，多为单发，病灶比AAH更大，形状可为圆形、类圆形或不规则，边界清楚，可为纯磨玻璃影。不透明程度较AAH高。组织学呈纯粹的贴壁生长，无基质、血管或胸膜浸润。此时手术仍然是非常理想的效果。
微浸润性腺癌（MIA）：进一步发展里面出现实性成分，或者结节的大小逐渐增大。一般＜2cm，一般到了2cm就更严重了。最主要的是影像学多表现为边界清楚的部分实性结节，GGO比例＞50%，实性成分多≤5mm。组织学上肿瘤细胞贴壁生长为主，多为非粘液型。此时要考虑微浸润的问题，这个时候手术效果还是非常好的。
浸润性腺癌（IA）：病灶较前几种类型更大，多为实性或以实性成分为主（＞5mm，GGO比例＜50%）的结节，形状多为不规则，边界较清楚，开始出现一些明显的肿瘤征象，可有分叶、毛刺、棘突、空泡征、支气管充气征、血管集束征、胸膜牵拉征等。
肺鳞癌：多为单个实性结节或肿块，可见分叶、毛刺、空洞、支气管充气征、血管集束征、胸膜牵拉征。肺上叶这样的结节，要与结核、真菌、感染、血管炎等鉴别。
小细胞肺癌：以中央型多见，但是也有少数为周围型病灶。多为单个实性结节或肿块，可见分叶、毛刺、血管集束征、胸膜牵拉征。小细胞肺癌是肺癌中治疗效果最差的，恶性程度是最高的。
类癌，多发生于大气道，少数发生于肺外周，多表现为单发的实性结节。影像学上诊断类癌很困难。
错构瘤多位于肺周边和低垂部分的单发灶，有比较明显的特征，边界清，可有浅分叶，无毛刺，约50%可显示脂肪成分，25%有钙化，呈典型的爆米花样或斑点状。
炎症结节：炎性的结节阴影，很难和肺腺癌鉴别。临床上建议观察一段时间，文献上报道要观察三个月，三个月后如果结节消失了，就是炎症，不消失也可能是炎症。肺结节单纯从影像学上来说，有时很难进行鉴别，观察动态变化十分重要。
良性肉芽肿呈圆形，密度比腺癌稍微高一点，单发或多发的实性或亚实性小结节影，多位于胸膜下。和腺癌的鉴别困难。
肺曲霉菌病可表现为单发或多发的结节或肿块，边缘模糊，有的聚集成簇。感染早期可见胸膜下密度增高的结节影，病灶周围可出现晕征。发病10-15d后，肺实变区液化、坏死，可见空腔阴影或空气新月征。
肺隐球菌病往往在手术或者活检后才能明确诊断，肺泡腔部分被隐球菌和炎症细胞占据，病情逐渐发展病灶转为实性结节，无GGO成分。可以在相对健康的人群中发生，包括体质很好，没有基础疾病的人群。
机化性肺炎有一个特点，它会有动态变化，大小和形态都有很大的变异，形态不规则呈多角形，贴近胸膜面（可有局限性胸腔积液）或沿支气管血管束分布，有粗长毛刺、尖角、向心性弓形凹陷、支气管扩张，部分病灶中心可出现低密度区（增强时呈周围强化），部分病灶边缘可见肺泡隔增厚而使边缘清晰，纵膈、肺门淋巴结增大较少见。
多灶性机化性肺炎也可以表现为胸膜下或支气管周围的磨玻璃密度片影伴实变，支气管或细支气管周围边界不清的磨玻璃密度小结节，大的结节和肿块，反Halo征。
肺裂结节（PFN）：叶间裂的里边出现一个结节，三角形、多边形、卵圆形或扁豆形，位于胸膜15mm以内范围，典型和不典型PFN主要为良性，主要考虑为肺内淋巴结。
三、肺结节常见征象
1）毛刺又分长毛刺和短毛刺；
短毛刺为肿瘤细胞向邻近肺实浸润时，支气管血管鞘或局部淋巴管阻挡，或肿瘤的促结缔组织生成反应的纤维带，其预测恶性的阳性预测值88%-94%。
长毛刺是炎性的表现，良性病变边缘亦可见毛刺，多较长、柔软，常由增生的纤维结缔组织所形成，如炎性假瘤和结核球的毛刺为纤维包膜外增厚的小叶间隔。
但长度多少叫做长毛刺，多短叫短毛刺，没有明确定论，但是总体来说毛刺还是有一定规律的。
2）分叶征：除了实行成分以外，磨玻璃结节出现分叶也有意义。肿瘤在肺小叶内扩散，瘤体各部生长速度的不同，或生长的同时遇到血管或支气管的阻碍形成分叶。有人认为分叶征对恶性结节的阳性预测值是80%，但25%的良性病变如错构瘤也可有分叶征。
3）晕征多见于良性病变，如肺曲霉菌病、卡波西肉瘤、肉芽肿病、血管炎（韦格纳）和转移性肉瘤。如果结节周围出现出血，可能出现晕征。但肺腺癌因附壁式生长也可以出现晕征。
4）空泡征由未被肿瘤组织占据的肺组织，以及小气道阻塞后残存的肺泡腔隙破坏、扩大、融合所致。
5）空洞可在坏死性恶性结节如鳞状细胞癌中看到，也可见于良性结节，如脓肿、感染性肉芽肿、血管炎、淋巴细胞性间质性肺炎、早期的朗格汉斯细胞组织细胞增生症、肺梗死。
6）血管集束征是肿瘤组织向血管支气管鞘或小叶间隔浸润生长，瘤体内纤维组织增生或瘢痕形成牵拉临近血管向瘤体集中所致。
7）胸膜牵拉征是由于小叶间隔增厚、外围血管受阻引起的纤维化以及肿瘤细胞侵犯淋巴道和胸膜所致。
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