遇到难治性甲亢莫要慌,实用诊疗经验助

导读：难治性甲亢在甲亢患者中的占比高达50%~60%，对患者的工作学习以及婚恋生育等方面带来了极大的困扰。

那么，难治性甲亢究竟如何治疗才不难？先看一个病例。

病例

患者，女，23岁，因“既往患甲亢6年，现心慌月余”就诊。患者15岁时因心慌消瘦、检查T3、T4后诊断为甲亢（Graves病），口服甲巯咪唑15毫克/日，2年后症状明显改善，甲巯咪唑改为2.5毫克/日，口服，再1年停药。时有复查T3、T4，无明显异常。

患者18岁时因参加高考，学习紧张，出现心慌、大便次数增多，复查T3、T4，提示甲亢复发，遂在当地内分泌科继续口服甲巯咪唑治疗，数月后症状控制，一年后甲巯咪唑改为2.5毫克/日，多次复查T3、T4均正常。

近月余患者因报考公务员，压力大，又出现心慌、心悸及大便次数增多（每日2~3次），遂查甲状腺B超：甲状腺II度肿大，二叶增大，左叶厚22mm，右叶厚24mm，峡部厚4mm，包膜光滑，内部呈中高回声，不均匀，未见异常回声团。甲功：TSH0.01mIU/L，FT.94pmol/L，FT.31pmol/L，肝肾功能正常。考虑甲亢复发，给予甲巯咪唑15毫克/日，口服，症状减轻后维持在7.5mg-10mg之间，复查甲功正常：TSH2.95mIU/L，FT34.36pmol/L，FT45.22pmol/L。期间有白细胞减少史，服用升白细胞药后基本恢复正常。

本例患者6年病史，期间甲亢治愈后复发两次，属于典型的难治性甲亢，或者叫做复发性甲亢。有研究称我国难治性甲亢患病率为甲亢患者中的50%~60%，有些地区占到70%及以上，对患者的工作学习以及婚恋生育等方面带来了极大的困扰。那么难治性甲亢究竟如何治疗才不难？笔者参考文献做一总结，以飨读者。

难治性甲亢的定义

临床上，将按正规药物治疗2年以上、达到治愈标准、停药后症状再现，迁延不愈的顽固且难治甲亢称为“难治性甲亢”或“甲亢复发”。

甲亢难治的原因

1.疾病相关因素

?甲状腺肿大越明显，尤其是Ⅲ度肿大患者，甲亢症状较难控制，停药后也极易复发；

?TRAb持续升高者，易复发；

?18岁以下处于生长发育阶段的儿童和青少年患者，甲亢症状较难控制，复发率高；男性比女性更容易复发；有家族史者症状较难控制且易复发。

2.生活方式相关因素

?高碘饮食是促使甲亢复发的重要因素；长期吸烟、饮酒也与甲亢复发有关；

?长期处于电离辐射区域内或长期使用电脑，导致甲亢复发；

?反复感染造成自身免疫功能紊乱，导致甲亢复发；

?精神紧张、压力大、休息不够可导致甲亢复发；

?外伤、车祸、遭遇亲人亡故等应激反应可引起甲亢复发。

3.治疗方式相关因素

?抗甲状腺药物（ATD）使用不规范：包括初治期药物用量不足、减量期药物减量不当、维持期用药时间太短或剂量太小，均可能导致甲亢重现；

?治疗方法选择不当：病因不同，治疗方法也不一样。方法选择不当，疗效自然欠佳。个别患者对ATD不敏感，如果采用ATD治疗，甲亢难以控制；

?担心药物副作用大：许多病人就是因为担心药物的副作用而不恰当地减停药物、缩短疗程而导致甲亢久治不愈或愈后复发。

难治性甲亢的治疗

难治性甲亢的治疗主要包括抗ATD、碘治疗（也称同位素治疗）以及甲状腺切除术，ATD在我国最常用，而美国常用同位素治疗；甲状腺切除术较少用，对于普通患者不建议做首选，但对于重度甲状腺肿大、甲状腺结节较大（怀疑有甲状腺癌）以及无法接受前两种治疗方式的患者来说，建议选择。

1.ATD

适合症状缓解可能性大的患者（尤其是轻度甲状腺肿大且TRAb阴性或低滴度的女患者）及伴有增加手术风险的疾病、预期寿命较短或患有中到重度活动性Graves眼病的患者。ATD治疗分为控制期（初治期）、减量期和维持期三个阶段。针难治性甲亢最常见的原因——ATD使用不规范的问题，建议采取如下治疗方案：

?控制阶段：给足剂量，根据患者病情轻重给予甲巯咪唑（MMI）20～30毫克/日，或者丙基硫氧嘧啶（PTU）～毫克/次，3次/日，一般1～2周后起效，经过4～8周可使甲亢症状缓解，FT3、FT4恢复正常，之后进入减量阶段；

?减量阶段：一般每2～3周减一次，每次减MMI5～10毫克（或PTU50～毫克），经过2～3个月，当病人病情控制良好，每日MMI用量为2.5～10毫克或PTU用量为25～毫克时，即可转入维持阶段；

?维持阶段：至少要持续1.5～2年甚至更长的时间，据报道，长期连续MMI治疗≥5年Graves病甲亢缓解率最高。因此，对于Graves病引起的甲亢，长期MMI治疗已成为临床管理和ATD停药后更好地控制甲亢的一种选择，且低剂量长期维持治疗安全性高，主要不良事件发生非常罕见。

注意：

在用药的任何阶段，尤其当病人遭受感染或精神刺激时，需加大药量，待病情稳定后再如上述一样逐渐减量。

?停药阶段：对于Graves病甲亢停药不仅要求疗程要够，还要具备无甲亢的临床表现，甲状腺明显缩小，并且两次复查TRAb均为阴性。目前认为，只要TRAb阳性，就必须延长疗程继续药物治疗，直至转阴后再根据病情停药。

?复发治疗：难治甲亢的特点是停药后易复发，如果继续接受ATD治疗，一般要求维持治疗阶段剂量要增加，如甲硫咪唑维持量10~15mg/日，丙基硫氧嘧啶维持量~mg/日，并适当延长疗程，治疗过程中仍然要注意定期监测TRAb，抗体滴度若不下降，不要着急停药，继续治疗后复查TRAb转阴，再根据患者病情逐渐减量停药。

2.碘治疗

碘治疗是目前甲亢最安全的治疗方案，同时也是治疗难治性甲亢的有力武器，其一次治愈率在85%左右，总治愈率在95%以上，适合于初诊甲亢、甲亢外科治疗术后复发或药物治疗久治不愈的甲亢患者。该方法治愈率高，复发率低（1%～2%），安全、简便。尽管治疗后有10%～30%患者会出现甲减，但容易诊断、治疗简单，因此近20年来治疗患者比例一直呈上升趋势。碘是美国、加拿大等北美国家治疗甲亢的首选方法，但对孕妇、哺乳期妇女及婴幼儿禁用。

3.手术治疗

一般采取甲状腺次全切除，具有疗效确切、治疗周期短、治愈率高（可达90%以上）的优点。由于其有创，可能造成喉返神经受损、甲状旁腺功能低下等，如果切除甲状腺组织不足，病人术后还会出现术后甲亢复发，故一般不作首选。它适合于迫切希望在短时间内（4～6个月）控制甲亢的备孕者、巨大甲状腺肿性甲亢、甲亢合并甲状腺肿瘤尤其怀疑或诊断为恶性者、妊娠中期需手术的甲亢、患有中到重度活动性Graves眼病患者、ATD治疗有严重不良反应（如服药后转氨酶在2.5倍以上的肝损害，白细胞减少）及病程较长且无明显好转又不愿接受同位素治疗的患者

如何预防难治性甲亢的发生

1.调整生活方式

科学饮食，多吃高蛋白、高维生素、高热量的食品，以保证所需营养物质供应，禁食含碘丰富的食物（如海带、紫菜、虾皮等），避免使用碘盐，禁用胺碘酮以及含碘的维生素、润喉片等；避免长期遭遇电离辐射；避免精神紧张和情绪异常波动；合理作息，避免过度运动；戒烟酒、慎喝或不喝咖啡、浓茶等刺激性饮品；预防感染等。

2.把握适应证、选择合适的治疗方法

ATD治疗适合轻度甲亢、妊娠或需哺乳的甲亢患者及不同意手术或碘治疗者；自主高功能性甲状腺腺瘤首选手术治疗；ADT不敏感或有禁忌症者选择手术治疗或碘治疗。

3.正确处置抗甲状腺药物的副作用

ATD的不良反应是临床上难治性甲亢的一个重要因素，许多病人就是因为担心药物的副作用而不恰当地减停药物、缩短疗程而导致甲亢久治不愈或愈后复发。为了有效防范抗甲状腺药物的副作用，临床上应注意以下几点：

?合理选择药物：从安全性上考虑，除了妊娠早期甲亢以及甲亢危象病人以外，尽可能选择副作用相对较小、安全性相对较高的甲硫咪唑。

?密切检测血常规及肝功能：在用药之前以及用药过程中均应密切监测血常规及肝功，通过将用药前后的化验指标进行对比，有助于鉴别化验结果的异常究竟是药物引起还是甲亢本身所致。由于ATD的副作用大多发生在刚开始用药的2～3月，故应加强此间的检测频率，特别是在刚开始用药最初的半个月，最好能每周两次化验血常规及肝功，以便于及时发现问题。

?酌情妥善处理药物副作用：轻微的不良反应包括：白细胞略微减少或轻度肝功能异常、皮疹、瘙痒、胃肠道不适等，多为一过性，可以采取升白细胞、保肝、抗过敏等对症治疗，必要时还可以加用糖皮质激素或更换抗甲状腺药物，一般不需要停药。严重的不良反应包括粒细胞缺乏症、急性肝坏死、剥脱性皮炎、抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）阳性小血管炎等，这类病人必须立即停用抗甲状腺药物，采取积极的抢救措施。待病情稳定后，改用放射性碘或手术治疗。

结束语

总之，难治性甲亢只要能做到积极处理复发诱因，规范使用抗甲状腺药物，正确选择治疗方法，有效防范抗甲状腺药物的副作用，难治性甲亢临床治愈也不难。

参考资料：

[1]欧阳灿辉,张弛.甲状腺功能亢进症复发影响因素的研究进展[J].山东医药,,60（05）:91-94.

[2]甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（实践版·）[J].中华全科医师杂志,(12):--1----.

[3]张军霞,向光大.难治性甲亢的临床处理策略[J].临床内科杂志,,36(08):-.

[4]贾晓蒙,胡晓东,吕朝晖.难治性甲状腺功能亢进的临床诊治[J].中国实用内科杂志,,39(04):-.

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