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移植肾穿刺活组织检查的方方面面
为什么要做移植肾的穿刺活组织检查？移植肾穿刺活检安全吗？对移植肾有影响么？哪些情况不宜或需要慎重做移植肾的穿刺活组织检查？移植肾的穿刺活检的风险有哪些？做了移植肾活检，为什么医生还是说我的肾功能损害原因不确定？
为什么要做移植肾的穿刺活组织检查？
肾移植后移植肾的功能出现损害或逐渐减退的原因很多，这些原因包括有各种类型的排斥反应、药物的肾脏毒性、BK病毒感染、原肾脏病复发、新生肾脏病、高血压、糖尿病等等。而这些病因，仅依据临床症状、病史及化验，即使是临床经验十分丰富的肾移植专家，也常常极难区分其与移植肾功能损害的关系，明确诊断还需要移植肾病理诊断的确认和鉴别。
对于不同的病因导致的移植肾功能损害或逐渐减退，需要采用不同的治疗方式，甚至是完全相反的治疗方式。例如，药物肾毒性肾功能减退，需要减药，而排斥反应时，则需要增加药物的剂量。排斥反应、药物毒性和BK病毒之间有时难以准确判断，甚至同时存在，如果不加以明确区分，会导致治疗的延误、治疗不当，错过了最佳救治机会，往往会导致严重的后果，甚至移植肾功能的彻底丧失。
临床上常见的因患者没有典型排斥反应的症状，但在移植肾内部已启动了排斥反应的病变过程，在病理上可以见到肾脏内开始有淋巴细胞的浸润和破坏，被称之为亚临床排斥反应。国际上大力推荐的程序化移植肾穿刺活检，可以及早地发现潜在亚临床排斥反应的病变。
移植肾穿刺活检安全吗？对移植肾有影响么？
移植肾穿刺活检在临床上并没有普遍开展，除许多移植中心并不具备开展移植肾病理诊断的条件外，更重要的原因是很多移友认为好不容易换了一个肾，担心穿一针会导致移植肾损坏。
那么穿一针真的会导致移植肾损坏吗？
移植肾穿刺活检被医生称之为有创检查，有一定的风险和损伤，但并不会像肾友们想象的那样对移植肾脏有明显损伤，这一点不必担心。
简单来说，一个移植肾约有50万个肾单位，为保证穿刺病理的可靠性，一般会取2-3条1cm左右的肾脏组织（每条组织仅包含10个左右的肾小球）。移植肾活检一般会取出其中的20-30个肾单位，损伤很小，穿刺活检对移植肾影响微乎其微。肾脏具有良好的贮备力和修复能力，肾穿刺后肾脏可以在很短时间内得到修复，因此不用担心移植肾活检对移植肾造成损害。
移植肾一般位于左或右下腹部的髂窝处，近于体表，所以移植肾活检相较于原肾脏病的肾脏活检的定位操作要简单许多。过去B超没有普及应用前，移植肾活检是可以经皮盲穿操作的。现在在B超引导下进行，更增加了操作的准确性，提高了安全性。因此，一般来说，并不会引起严重并发症。穿刺过程短，手术前会使用麻醉药物，所以也不用担心会疼痛。
何时进行移植肾的穿刺活组织检查？
移植肾穿刺活组织检查（简称移植肾活检）是目前诊断移植肾病情最为重要的方法之一，移植肾穿刺活检是诊断排斥反应、药物毒性、移植肾感染等的金标准。它能有效的鉴别移植肾排异、药物毒性、病毒感染和移植肾肾病等，为进一步治疗提供有效的依据。
那么，何时进行移植肾的穿刺活检呢？
移植肾活检依据临床目的分为两种类型:一种为指征性活检,另一种为程序性活检。
指征性活检：指患者移植肾功能出现异常且原因不明,为明确诊断,指导治疗或判断预后,而又无穿刺禁忌证时实施的移植肾穿刺，对获取的组织进行病理学的检查。可在肾移植后的任何阶段实施。
程序性活检：指无论移植肾功能如何,肾移植术后某一时间段内在预定的几个时间点，按照计划对受者进行移植肾常规活检。
过去做移植肾穿刺活检多在移植肾功能异常，且临床难以判断原因时进行。现在观点认为，为早期发现问题，应有计划定期做移植肾穿刺活检，了解移植肾状态，发现问题后及早进行处理，有助于提高移植肾存活率。
为什么要做程序化移植肾穿刺活活组织检查？怎么做？
程序性活检程序性移植肾穿刺活检非常重要，可以早期诊断排斥反应。
临床上常常有患者没有典型排斥反应的症状，但在移植肾内部已启动了排斥反应的免疫病理损伤过程，在病理上可以见到肾脏内开始有淋巴细胞的浸润和破坏，被称之为亚临床排斥反应。这种排斥反应经过几个月甚至几年的时间，慢慢就会出现移植肾功能的减退。临床上没有急性排斥反应而出现的慢性排斥反应就是亚临床性排斥反应逐步演变过来的。为了早地发现这种潜在的病变，国际上大力推荐被称之为“程序化移植肾穿刺活检”的定期移植肾病理活检。
由于移植肾的排斥反应90%发生在肾移植术后的1年之内，其中又以术后3个月内为高发期。如果能够在术后一年内进行“程序化移植肾穿刺活检”，就能够更有效地早期发现亚临床排斥反应，减少或延缓明显排斥反应的发生，提高移植肾的长期存活。
开展程序化穿刺活检，要有计划地在肾移植术后选择时间点进行。所以，肾移植专家建议肾移植受者在术后1个月、3个月、6个月、1年等时间点定期接受穿刺活检，严密监控移植肾的健康状态，随后根据受者的具体情况接受进一步医嘱。
近年来全球各大移植中心普遍采用定期移植肾穿刺活检的方法，来确保肾移植受者的健康安全，移植肾的穿刺活检也成为肾移植受者随访过程中的一个必要项目。
为什么要做肾移植前移植肾的“零点穿刺”病理组织检查？
肾移植的“零点穿刺”病理组织检查是指供移植的肾脏在没有进行移植手术前的穿刺组织病理检查。
“零点穿刺”病理检查有重要的临床意义，可以评估供移植肾脏的组织状态、是否有肾脏疾病，为移植后原发肾脏病复发、进展和治疗方案选择提供依据。如：在部分供移植的肾脏还会发现本身就有肾炎，其移植后发生的肾炎称之为携入性肾炎。
对于患者原发病在肾移植后有较高复发率的肾病患者，还应当做移植肾开放循环后早期的穿刺活体组织病理检查。
移植肾穿刺活检的流程是怎样的？
肾移植患者首先在移植肾穿刺活检前检查凝血功能，凝血功能无异常后，接下来可以在B超引导下做移植肾穿刺活检。肾移植患者需要住院1-2天。
移植肾穿刺活检的怎么做？
移植肾穿刺活检：一般用16G穿刺活检针，在移植肾上中下3个不同部位取肾组织1条，长约1.5～2.0cm。
理想的穿刺活检组织应包括移植肾皮质、髓质小管区部分，基本上可以反映移植肾状态。
肾移植受者穿刺活检结束后，穿刺部位盐水袋加压包扎、绝对卧床6小时，常规口服止血药1天，口服抗生素3天。术后第二天如无特殊处理可出院。
移植肾穿刺活检前后需要查什么？
移植肾穿刺活检虽是一种非常有效的检查方法，但其毕竟是有创检查，因此必要的检查准备工作是必要的。
移植肾穿刺活检前需要查什么？
为避免发生因凝血功能障碍导致出血、血肿，凝血功能是必查项目。此外，供体特异性抗体（包括抗HLA和非抗HLA抗体）检查、移植肾彩超等辅助检查也要作为选择检查项目。
移植肾穿刺活检后需要查什么？
需要连续多次检查尿常规和血常规，必要时做移植肾彩超等辅助检查，监测出血、血肿等。
移植肾穿刺活检住院要住多久？
不同病情移植肾穿刺活检后住院时间不一样。
对于不是移植肾功能急性损害的病人，穿刺后可第二天出院，一周后取病理报告。后续治疗视病理报告而定。
对移植肾功能急性损害的病人，急需病理结果的病人，一般在穿刺后第二天出初步病理报告，若病理报告显示有急性排异反应等，则需要进一步针对治疗，住院时间就视病情而定了。
为什么移植肾活检的标本要取2-3条组织？
合格的肾活检标本应该包含肾皮质和皮髓交界的2～3条肾组织，长度为1.0～1.5cm。
为什么移植肾活检的标本要取2-3条组织，1条不够吗？
是的，1条组织不能满足肾组织病理的诊断要求。通常获得的肾组织要分成3部分，分别进行光镜、免疫荧光和电镜检查。为了保证病理的诊断能够为临床提供足够信息，需要获取的肾组织包括肾皮质和肾髓质，并且要有一定数量的肾小球。
一般移植肾活检，光镜检查的组织至少应有2条肾组织，含皮质及皮髓交界，包含至少10个肾小球，同时包含至少2条小动脉。怀疑肾小球疾病（如局灶节段性肾小球硬化）复发建议应包含25个以上肾小球，免疫荧光检查组织至少应有4个肾小球。还要做电镜检查，电镜检查组织至少应有2个肾小球。因此，最少需要2条，3条才能真正满足临床病理诊断的需要。
合理的肾活检标本的分割也十分关键，通常在皮质端分割相应的组织分别供免疫荧光和电镜检查，其他剩余组织用于光镜检查。肾活检组织分割方法示意图见图1。
肾移植后做移植肾的穿刺活组织检查的禁忌症有哪些？
绝对禁忌证
(1)明显出血倾向;
(2)重度高血压;
(3)精神病或不配合操作者。
相对禁忌证
(1)移植肾感染、肾积水、肾脓肿或肾周围脓肿;
(2)移植肾肿瘤、大囊肿或肾动脉瘤;
(3)移植肾慢性肾功能衰竭;
(4)过度肥胖、妊娠或高龄者;
(5)心力衰竭、严重贫血、低血容量。
肾移植后做移植肾的穿刺活检的风险有哪些？
肾移植后做移植肾的穿刺活组织检查在临床上是比较安全的。但毕竟是有创伤的检查，即便检查出现并发症只有百分之一，甚至千分之一的概率，也需要医生百倍的重视、患者的知晓。
移植肾的穿刺活组织检查的并发症有：血尿、术后尿潴留、肾周血肿、动静脉瘘和其他并发症。移植肾穿刺术开展早期尚可见到感染、误穿其他脏器等并发症,现在随着B超技术的原因和强力抗生素的预防使用，这些并发症已极为少见。
做移植肾的穿刺活组织检查出现血尿怎么办？
移植肾穿剌活检后几乎%可见显微镜下血尿,多数在1-2天内自行消失。临床认定为移植肾的穿刺活组织检查的并发症是指肉眼可见的血尿。多数肉眼血尿出现在肾穿刺当日,也可出现在术后数日。除非患者肾穿刺前即存在肉眼血尿,肾穿刺术后出现肉眼血尿即为并发症。
发现肉眼血尿(或出现血压下降,但患者未排小便,立刻导尿观察尿色),立刻急查血常规,复查床边超声,建立静脉通道,严密监测血压、心率。具体方案如下:
(1)肉眼血尿但无血块,血压、心率等生命体征无明显改变,血红蛋白下降20%时,予以止血治疗,延长卧床休息时间至肉眼血尿消失后3天,每4-6小时复查血常规,直到血红蛋白保持稳定。有输血指征(血红蛋白70g/L)需输血。
(2)肉眼血尿颜色较深,甚至接近鲜血的颜色,或者尿中含有血块,提示出血量大,随时有血压下降的可能时,除按方案(1)处理外,尚需请介入科会诊,备血,导尿,膀胱冲洗,防止血块堵塞尿路,并方便观察尿色变化。
(3)有以下情况应立即选择移植肾动脉造影,找到出血部位,行动脉栓塞治疗,必要时行外科手术治疗:①经输血、止血保守治疗6小时,但血红蛋白降低超过20g/L,伴有血压降低等休克症状;②经输血、止血保守治疗1-3天仍有肉眼血尿和血凝块者;③止血药减量、停药后出血反复发作,怀疑有肾血管器质损伤者。
做移植肾的穿刺活组织检查术后出现尿潴留怎么办？
移植肾的穿刺活组织检查术后出现尿潴留，多数是因患者卧位不习惯床上排尿及患者情绪紧张，以致需要采用导尿措施帮助。有肉眼血尿且尿中血块比较多者易出现血凝块堵塞尿路而引起严重尿潴留,后者应采取经皮膀胱穿刺导尿及反复膀胱冲洗。
做移植肾的穿刺活组织检查术后出现肾周血肿怎么办？
移植肾的穿刺活组织检查术后，移植肾周通常会出现无症状的小血肿,可自行吸收,临床上不需特殊处理。但较大血肿可引起明显移植肾区疼痛、肿胀症状；大血肿可引起血压及血红蛋白的下降。对出现明显移植肾区疼痛、肿胀者立即行床旁超声检查,证实为较大血肿后应严格限制其活动,必要时输血、输液稳定血压,效果不好应及时外科手术处理。大血肿往往在3个月内自行吸收,若继发感染,需抗生素治疗。
做移植肾的穿刺活组织检查术后出现动静脉瘘怎么办？
动静脉瘘是移植肾的穿刺活组织检查术后相对少见的并发症，高血压，肾小球硬化，肾间质纤维化及严重动脉病变等患者肾活检穿刺术后更容易发生动静脉瘘，因此对这类患者应提高警惕。
动静脉瘘是穿刺导致移植肾动静脉直接短路,需要超声波检查明确。
一般临床上95%以上肾穿刺活检术后出现的动静脉瘘能自愈。因此,无症状的小动静脉瘘无需治疗。少数出血不能控制者，现在多选择肾动脉分支血管栓塞的介入方法治疗。
移植肾穿刺活检结果如何判定？
全球目前移植肾穿刺病理结果主要采用Banff诊断标准，包括：
1、正常；
2、超急性排斥反应；
3、临界性改变；
4、急性排斥反应（I级、II级和III级）；
5、慢性排斥反应（I级、II级和III级）；
6、其他改变（与排斥无关的病变）如药物肾毒性、病毒感染和移植肾病复发等。
一份合格的肾活检的病理诊断包括哪些内容？
一份合格的肾活检的病理诊断包括以下内容：
1.标本来源：分为供肾移植前穿刺组织、移植肾穿刺组织、移植肾切除组织等。
2.大体描述：所获得的肾组织标本的条数、长度，分别用于光镜、免疫荧光和电镜检查的组织块数目、组织大小和所用固定液。发现组织干涸、组织结冰等情况应予以注明。
3.病理检查的结果描述：包括光镜、免疫荧光/免疫组化和电镜的结果描述，具体内容同病理阅片观察的内容。
特别是提出在病理诊断报告中，将基于病因学和发病机制的诊断放在第一位，而病理类型居于其次，及时将肾脏疾病的发病机制进展纳入诊断分类，其目的是更注重形态学背后的病生理机制，以便为临床的诊治提供详尽的信息。
（1）主要诊断包括：
①疾病名称：即反映病因学或发病机制的疾病，如抗GBM病、狼疮肾炎、ANCA相关性血管炎等；如病因不明确，可直接进入病理类型的诊断；
②病理类型：肾脏损伤的形态模式，如膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎、新月体性肾小球肾炎等；
③疾病的分型、分级或评分系统：国际上已经达成共识的病变评估和病理分型系统，包括梅奥诊所和国际肾脏病理学会提出的肾小球肾炎的病理分类共识、IgA肾病的牛津分型、狼疮肾炎ISN/RPS分型及修订意见等；
④慢性化指数：节段性及球性硬化的肾小球比例、肾间质纤维化伴肾小管萎缩（IFTA）的比例、小动脉硬化的程度等；
⑤其他附加信息：与主要疾病诊断相关的其他检查结果，如HCV相关肾炎、辅助信息为冷球蛋白血症类型等。
（2）次要诊断：同时并存的其他肾脏病，如糖尿病或高血压等继发肾损害。
对于移植肾活检报告，应包括肾间质有无淋巴细胞浸润、纤维化；血管有无淋巴细胞浸润的血管炎、血管壁的改变等。有条件的还会根据需要做BK病毒等的特殊染色。即移植肾病理比一般肾脏病理包含更多的内容。
做了移植肾活检，为什么医生还是说我的肾功能损害原因不确定？
虽然移植肾穿刺活组织检查（简称移植肾活检）是诊断排斥反应、药物毒性、移植肾感染等的最为重要的方法和金标准。能有效的鉴别移植肾排异、药物毒性、病毒感染和移植肾肾病等，但是在临床上疾病的表现千差万别，移植肾排异、药物毒性、病毒感染和移植肾肾病等病变程度不同，且常常可以同时存在，这就为判定引起移植肾功能损害的确切病因带来障碍，如：移植肾排斥和环孢素或他克莫司的肾毒性反应可以同时存在；肾缺血后的肾小管坏死可以和进行排斥反应或环孢素或他克莫司的肾毒性反应可以同时存在；移植肾排斥反应和BK病毒肾病同时存在，但大多数情况下这并不妨碍作为依据指导进一步的治疗。恰恰由于病理诊断的提示，可以避免在临床治疗方案中的避免遗漏和方案制定的盲目性。
百龄肾友豪大夫
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