4家医院,5次造影,支架药球都用了,最

本期主持：李志娟教授

河南医院

讨论点

患者支架内反复再狭窄的原因可能是什么？

你会如何处理？

女性，57岁，40Kg。无糖尿病，偶尔血压/80mmHg，未用降压药，平时血压正常。两年前发作性胸痛，心肌酶高，诊断为急性心梗。

复查造影：

前降支植入支架两枚。

三个月后。

支架内球囊扩张。

10天后症状再发，治疗2个月，逐渐加重，医院复查造影。

药物球囊扩张。

2个月后症状再发，医院造影。

最终冠脉搭桥。医院做的这些诊疗，有些比如支架型号，压力，是否冠脉内用过硝酸甘油不太清楚。

请群里各位老师指导，最初是狭窄还是血管痉挛？壁内血肿？病人为什么反复支架内再狭窄？可惜没有做过冠脉内超声。

在群里学到很多知识，希望得到各位老师指导。补充，右冠始终正常。

看图像怀疑痉挛。就是病人每次处理后进展非常快，会不会有过敏等因素？

郑晓晖医院：

这不好说，也许有。是瘢痕体质吗？

李志娟河南科技大学一附院：

好像不是。

郭万刚医院：

再狭窄有外源性，主要是支架贴壁不良或者支架选的过小；支架质量等；药物支架再狭窄用药球处理国内指南推荐；但是临床研究差强人意。还有患者源性，免疫反应高等，

郑晓晖医院：

个人因素也许在这个病人身上更多些。

郭万刚医院：

我认为这个病人痉挛可能性比较大。

因为是均匀的长狭窄，我们看到的硬化病变往往没这么均匀。

而且第三次他难受，造影也正常。

第三个依据：间隔时间短，你没有放支架，病变进展不会这么快，因为没有骚扰他。

第四个依据：反复再狭窄。现在有一派对痉挛的观点是：血管的高敏反应，与哮喘类似。这种病人往往嗜酸性粒细胞会增多，我们有时候会忽视。这种患者免疫反应强，再狭窄发生率高。

不妨先不搭桥，给CCB看看效果。如果嗜酸性粒细胞增高，加强辅助治疗会有效。

李志娟河南科技大学一附院：

这个病人药物治疗很规范，CCB，替格瑞洛都用过。嗜酸性粒细胞也正常。医院做过系列检查，排除了血管炎及其他少见结缔组织病。

郭万刚医院：

全面，那就没辙了。

李志娟河南科技大学一附院：

最终到了北京，做了搭桥。

因为我看到病人资料时总是怀疑当初是痉挛？还是血肿？斑块？所以贴出来请教大家。可惜没做过冠脉内超声。

郭万刚医院：

现在不好说了，只能猜测。

李志娟河南科技大学一附院：

是啊，没法确定。您谈到嗜酸性粒细胞增多，我这里有一例嗜酸性粒细胞性心肌病，曾诊断心梗，Tako-tsubo，因为不是介入并发症，没敢贴出来。

郭万刚医院：

疑难病例也没问题。

讨论点

患者支架内反复再狭窄的原因可能是什么？

你会如何处理？

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本期编辑：张东伟王敏陈玲