当前位置： 小血管炎 > 血管炎科室 > 脑小血管疾病发病机理及临床意义综述7
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前期提要：
脑小血管疾病：发病机理及临床意义综述（1）——摘要引言
脑小血管疾病：发病机理及临床意义综述（2）——动态全脑病血脑屏障
脑小血管疾病：发病机理及临床意义综述（3）——脑血流
脑小血管疾病：发病机理及临床意义综述（4）——血管周围间隙
脑小血管疾病：发病机理及临床意义综述（5）——脑白质高信号
脑小血管疾病：发病机理及临床意义综述（6）——脑小血管病的临床意义
药物和生活方式干预
预防和治疗脑小血管病的证据来自于关于血管风险因素调节的随机对照试验，在其他相关领域中使用的药物以（84）以及可以改变的生活方式。References:
84.BathPM,WardlawJM.
Pharmacologicaltreatmentandpreventionofcerebralsmallvesseldisease:areviewofpotentialinterventions.
在SPS3（皮层下小卒中的二级预防）试验，例腔隙性缺血性卒中患者（平均年龄63岁，试验时间3年）（85）中发现：与单一抗血小板治疗相比，长期使用双抗增加了出血和死亡的风险而不减少卒中复发。References:
85.KwokCS,ShoamaneshA,CopleyHC,MyintPK,LokeYK,BenaventeOR.
Efficacyofantiplatelettherapyinsecondarypreventionfollowinglacunarstroke:pooledanalysisofrandomizedtrials.
在对比指南降压（收缩压-mmHg）与强化降压（收缩压mmHg）的试验中有混杂的结果。例如在SPS3中（86），强化降压并未减少卒中复发或认知功能下降，但减少了脑出血的发生。在对缺血性卒中患者进行的四项降压二级预防试验的荟萃分析发现（87）：在例患者中（平均年龄65岁，平均试验时间3年）随着血压降低，脑白质高信号进展减少。在PRESERVE试验中发现（88）：在62例高血压且通过MRI确诊腔隙性缺血性卒中和融合性脑白质高信号的患者中（平均年龄69岁，试验持续时间3个月），血压降低没有改变脑血流量。这一发现表明血压降低可能不会使脑血流减少（许多医生担心），然而完整的试验结果尚未公布。SPRINTMIND试验（NCT06062；平均年龄67.9年）研究名患者的收缩压降低是否与心血管风险降低相关，试验结果有待发布。References:
86.PearceLA,McClureLA,AndersonDC,etal.
Effectsoflong-termbloodpressureloweringanddualantiplatelettreatmentoncognitivefunctioninpatientswithrecentlacunarstroke:asecondaryanalysisfromtheSPS3randomisedtrial.
87.vanMiddelaarT,ArgillanderTE,SchreuderF,DeinumJ,RichardE,KlijnCJM.
Effectofantihypertensivemedicationoncerebralsmallvesseldisease:asystematicreviewandmeta-analysis.
88.CroallID,TozerDJ,MoynihanB,etal.
Effectofstandardvsintensivebloodpressurecontroloncerebralbloodflowinsmallvesseldisease:thePRESERVErandomizedclinicaltrial.
虽然上述研究广泛支持腔隙性卒中或脑白质高信号患者的血压控制，脑白质高信号在80岁以上的患者中最为常见（4），但在80岁以上的人群脑血管灌注可能依赖于升高的血压（98），快速或大幅度降压，或伴有严重的小血管疾病如CADASIL（99），有可能引起低灌注。虽然在PRESERVE脑血流研究中（88）确保强化血压降低不影响脑血流量，但参与者的平均年龄仅为69岁。因此，尽管血压控制很重要，但对于患有严重脑白质高信号的老年患者（79岁），最佳个体血压目标的数据仍然很少（~可以是我们的努力方向呀）。References:
4.DebetteS,SchillingS,DuperronMG,LarssonSC,MarkusHS.
Clinicalsignificanceofmagneticresonanceimagingmarkersofvascularbraininjury:asystematicreviewandmeta-analysis.
88.CroallID,TozerDJ,MoynihanB,etal.
Effectofstandardvsintensivebloodpressurecontroloncerebralbloodflowinsmallvesseldisease:thePRESERVErandomizedclinicaltrial.
98.SabayanB,vanVlietP,deRuijterW,GusseklooJ,deCraenAJ,WestendorpRG.
Highbloodpressure,physicalandcognitivefunction,andriskofstrokeintheoldestold:theLeiden85-PlusStudy.
99.PettersenJA,KeithJ,GaoF,SpenceJD,BlackSE.
CADASILacceleratedbyacutehypotension:arterialandvenouscontributiontoleukoaraiosis.
他汀类药物目前是卒中和心血管疾病二级预防的指南推荐药物，然而没有证据表明对腔隙缺血性卒中效果不同（84）。低剂量瑞舒伐他汀可能延缓脑白质高信号的进展，特别是对携带APOE4等位基因的患者（），卒中前使用他汀类药物可能减少卒中后脑白质高信号进展（89），和卒中后强化降脂治疗可能会降低患者认知障碍程度（）。References:
84.BathPM,WardlawJM.
Pharmacologicaltreatmentandpreventionofcerebralsmallvesseldisease:areviewofpotentialinterventions.
89.XiongY,WongA,CavalieriM,etal.
Prestrokestatins,progressionofwhitematterhyperintensities,andcognitivedeclineinstrokepatientswithconfluentwhitematterhyperintensities.
.JiT,ZhaoY,WangJ,etal.
Effectoflow-dosestatinsandapolipoproteinEgenotypeoncerebralsmallvesseldiseaseinolderhypertensivepatients:asubgroupanalysisofarandomizedclinicaltrial.
.BathPM,ScuttP,BlackburnDJ,etal.
Intensiveversusguidelinebloodpressureandlipidloweringinpatientswithpreviousstroke:mainresultsfromthepilot‘PreventionofDeclineinCognitionafterStrokeTrial’(PODCAST)randomisedcontrolledtrial.
新兴疗法的靶向目标包括：血脑屏障完整性，血管反应性，血管顺应性，血管周围炎症及髓鞘修复（16,84）。批准用于其他适应症的几种药物对脑小血管病也有作用。例如西洛他唑（Cilostazol），一种在亚太国家中用于卒中预防的磷酸二酯酶抑制剂，或可减少认知功能下降，内皮功能障碍，炎症，并增强髓鞘修复（16），已经得到基因数据的支持（20）。验证西洛他唑对认知能力下降及卒中复发作用的临床试验正在进行中。一氧化氮供体（如单硝酸异山梨酯，三硝酸甘油或饮食来源）可能使脑小血管病患者收益（改善血脑屏障完整性，血管舒张和抗炎作用），其临床试验也在进行中。References:
16.RajaniRM,QuickS,RuigrokSR,etal.
Reversalofendothelialdysfunctionreduceswhitemattervulnerabilityincerebralsmallvesseldiseaseinrats.
20.MalikR,ChauhanG,TraylorM,etal.
Multiancestrygenome-wideassociationstudyof,subjectsidentifies32lociassociatedwithstrokeandstrokesubtypes.
84.BathPM,WardlawJM.
Pharmacologicaltreatmentandpreventionofcerebralsmallvesseldisease:areviewofpotentialinterventions.
94.TaiSY,ChienCY,ChangYH,YangYH.
Cilostazoluseisassociatedwithreducedriskofdementia:anationwidecohortstudy.
在改变生活方式的危险因素控制过程中，戒烟是脑小血管病患者首选。吸烟加速CADASIL患者的病程进展（79），可预测散发性脑小血管病患者总脑小血管病的病变负担（62），并加速皮质变薄（96）。与单独降低血管风险因素相比，经常运动，健康饮食和基于指南的血管风险减少，减缓了参与者的认知下降速度及痴呆风险（97）。高钠饮食增加卒中风险，并加重脑白质高信号和总脑小血管病负担（95）——建议口味淡一点。地中海饮食，外加补充叶酸和维生素B12，可能会减少脑白质高信号（95）。此外，良好的睡眠非常重要，因为在睡眠期间通过血管周围间隙的间质液和废物清除可能会加速（18,46）。References:
18.RasmussenMK,MestreH,NedergaardM.
Theglymphaticpathwayinneurologicaldisorders.
46.BrownR,BenvenisteH,BlackSE,etal.
Understandingtheroleoftheperivascularspaceincerebralsmallvesseldisease.
62.StaalsJ,MakinSDJ,DoubalF,DennisM,WardlawJM.
Strokesubtype,vascularriskfactorsandtotalMRIbrainsmallvesseldiseaseburden.
79.ChabriatH,Herve?D,DueringM,etal.
Predictorsofclinicalworseningincerebralautosomaldominantarteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy:prospectivecohortstudy.
95.HankeyGJ.
Theroleofnutritionintheriskandburdenofstroke:anupdateoftheevidence.
96.KaramaS,DucharmeS,CorleyJ,etal.
Cigarettesmokingandthinningofthebrain’scortex.
97.NganduT,LehtisaloJ,SolomonA,etal.
A2yearmultidomaininterventionofdiet,exercise,cognitivetraining,andvascularriskmonitoringversuscontroltopreventcognitivedeclineinat-riskelderlypeople(FINGER):arandomisedcontrolledtrial.
下一期，我们来为这篇文献做个大总结吧
纯纯干货，敬请期待
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