本文转载自中国病案杂志，作者为郭晓玲，仅供学术交流，不用于商业目的。
前言
国际疾病分类是以病因、解剖、病理、临床表现为轴心的多轴心分类系统,是一种较优越的分类方法,涉及基础医学、临床医学和疾病分类的基本规则等知识,是一项技术性较强、专业要求较高的工作[1]。在日常工作中,经常会遇到一些疾病诊断名称在ICD-10分类中不能直接查到编码,这就需要编码员详细查阅病案资料,了解疾病发生和治疗过程。对一些不经常遇到的疾病诊断名称,要多查询相关知识,多与临床医师沟通,通过不断学习,提高编码的准确率。
一、临床资料
女性,7岁,以皮疹三天为主诉入院,查体T38.2℃,P次/分,见双下肢、双上肢及臀部可见大片状瘀斑,高出皮肤,压之不褪色,双侧对称,右侧眼睑肿胀,门诊以过敏性紫癜收入院,实验室检查显示白细胞14.36＊/L,血小板＊/L,中性83.61%,淋巴12.22%。出院主要诊断:荨麻疹性血管炎。
二、编码分析
对荨麻疹性血管炎进行编码时,以主导词血管炎检索ICD-10第三卷(第二版)[2],在页上可以看到血管炎中没有荨麻疹性的修饰词,考虑到荨麻疹性疾病一般为过敏反应引起的,我们按过敏性血管炎来进行编码。以血管炎为主导词,在页上查到过敏性编码为M31.0,核对ICD-10第一卷[3],M31.0为变应性血管炎古德帕斯丘综合征。经上网查询古德帕斯丘综合征为肺出血肾炎综合征,是由于病毒感染、化学物质刺激或遗传因素,患者体内产生抗肺泡、肺毛细血管和肾小球基底膜的自身抗体,通过超敏反应而导致相关组织损伤。古德帕斯丘综合征的特征为咯血、肺部浸润、肾小球肾炎、血和累及的组织中有抗基底膜抗体。M31.0是有抗基底膜抗体的一类疾病。查阅病案,发现免疫检验报告单中抗肾小球基底膜抗体阴性(-),所以M31.0不是本病例的正确编码。重新以血管炎为主导词检索,见卷三页,血管炎-变应性D69.0,核对卷一D69.0变应性[过敏性紫癜]血管的.血管炎变应性[过敏性]。变应性血管炎有两个编码,一个分类在紫癜和其他出血性情况类目中D69.0,一个分类在其他坏死性血管病类目中M31.0.这就需要我们重新查阅病案,门诊以过敏性紫癜收入院,入院后完善各项检查,请皮肤科会诊,诊断为荨麻疹性血管炎,给予抗过敏诊疗,皮疹好转。考虑到抗肾小球基底膜抗体阴性,所以我们认为D69.0为本病案的正确编码。
三、结论
疾病分类编码工作是患者疾病诊断和治疗的信息加工过程,是病案信息管理的重要环节。疾病分类是病案信息管理的重要工具,是医疗、科研和教学病案资料的检索、管理、信息的提取的重要手段[4]。随着临床路径工作的开展,疾病分类的准确率也要不断提高,所以在编码过程中,遇到疑问要仔细阅读病案,查看相关医学资料,有疑惑的地方可以和临床医师做好沟通,再结合国际疾病分类的原则,确保编码的准确性。编码员在平时的工作中,要善于学习,勤于思考,更好地掌握疾病分类理论知识,积累编码经验,提高编码的准确率。
本文作者：郭晓玲
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