重新定义狼疮性肾炎病理生理分型给予临床

医院余峰研究小组牵头，集结了著名的肾脏病理专家MarkHass及肾脏病专家RichardGlassock，在年Nephrology杂志上发表了一篇综述，对狼疮性肾炎（LN）的分型进行了补充说明。

之前部分肾脏病专家已对一些LN的不确定性分型提出了质疑，如血栓性微血管病性LN及肾小球新月体性LN患者的临床预后远差于病理分型（新月体型LN归入LN四型中）；补体系统中的C1q、C4d、C3及膜攻击复合物（MAC）的阳性分布及强度对LN的发病机理也有重要意义，也应在分型中体现，等等。

本文对分型进行了补充说明，并从病理生理机制对LN的发病和靶点治疗进行了详细阐述。现将部分内容翻译如下：

文章对部分之前重视度不够的病变进行了详细阐述

节段与球性病变的界定

Ⅳ（S）及Ⅳ（G）仅凭形态学界定：

Ⅳ（S）定义为≥50%的肾小球具有≤50%的节段性病变；

Ⅳ（G）定义为≥50%的肾小球具有≥50%的球性病变。

年一项研究提示Ⅳ（S）小球纤维素性坏死更重，免疫复合物沉积更少；医院研究提示Ⅳ（S）患者ANCA阳性率更高，而Ⅳ（G）患者血清抗C1q-IgG1及G3的阳性更显著。

这些研究均提示Ⅳ（S）具有ANCA相关的寡免疫复合物及新月体病变的特性，因此提示预后更差。

但后期研究并未发现两者有显著差别（引用年一篇对八项研究的mata分析），且Ⅳ（S）与（G）可以发生转化，因此两者本质上的区别仍存在较大的争议性。

新月体性狼疮性肾炎

年一项62例临床表现为RPGN的新月体性肾炎的队列研究中，发现51.6%为LN。

医院的一项例Ⅳ（G）LN的队列研究提示弥漫新月体形成（受累小球≥50%）患者，病理上间质纤维化、炎症细胞浸润及坏死多于其他Ⅳ（G）类型；免疫球蛋白及补体的沉积弱于其他Ⅳ（G）类型；临床预后差于其他Ⅳ（G）类型。

提示新月体性狼疮性肾炎与ANCA相关血管炎具有相似性，因此建议该类型应从Ⅳ（G）中除去，单独列出。

狼疮足细胞病变

足细胞病变可以出现在LN任何一种类型中，增生性LN出现足细胞损伤的预后远差于弥漫足细胞病变的Ⅴ型LN。

医院年的一项研究发现平均足突宽度阈值为nm可作为区分肾综范围与非肾综范围的蛋白尿的鉴定指标。

形态学上，这些病变代表MCD或FSGS，用“狼疮足细胞病”来命名。

年南京军总进行了大样本LN分析后发现狼疮足细胞病占LN的1.33%，包含0.3%MCD，0.7%系膜增生性肾炎及0.2%FSGS。

这些病变中，临床均表现肾病综合征，34%出现AKI，94%的狼疮足细胞病能在且仅在系膜区发现电子致密物。其中FSGS型的LN出现AKI，间质小管病变及临床低缓解率明显多于其他两种类型。

因此有专家建议将狼疮足细胞病变再进行亚型的区分。

小管间质病变

众所周知，间质的炎症、纤维化及小管萎缩是影响肾预后的独立危险因素，因此小管间质病变也应在LN分型中体现。

有些非活动性LN中（LNII型、Ⅴ型），小管间质病变并不与小球病变同时存在，如若这些类型中出现了明显的间质炎症细胞浸润、免疫复合物在TBM的沉积（即IgG沿TBM粗颗粒沉积）及小管炎，则应考虑合并狼疮性间质性肾炎。

肾血管病变

血管病变包括：

（1）血管免疫复合物（ICD）沉积；

（2）动脉硬化（AS）；

（3）TMA；

（4）非炎症性坏死性血管病；

（5）真性血管炎。

鉴别见表1。

其中TMA预后最差，奇怪的是，单纯ICD的患者预后仅次于TMA。LN的TMA临床表现不如原发TMA典型（无溶血性贫血、裂红细胞症、血小板减少等）。动脉硬化患者的心血管事件（舒张期终末左房及左室增大、室间隔增厚）发生率较其他病变高。

表1LN血管病变病理学特征（±表示可有或无）

文章对细胞及体液免疫介导的LN发病机理及靶点治疗进行了分析总结，归纳为两张图

图1LN发病机理

图2LN靶点治疗

参考文献：

Redefininglupusnephritis:clinicalimplicationsofpathophysiologicsubtypes..Nephrology.

InclusionofrenalvascularlesionsintheISN/RPSsystemforclassifyinglupusnephritisimprovesrenalout

宁夏白癜风医院
 治疗白癜风最好的方法

当前时间：