导读
与其他类型的卒中相比，后循环卒中的识别更为困难，而如果误诊或诊断延迟，则可能造成破坏性后果。本文将对后循环卒中诊断中的一些问题进行讲解，包括后循环与前循环卒中的关键差异。
1后循环卒中的典型临床症状和体征有哪些？
后循环卒中可能很难识别，特别是后循环TIA患者，很可能在就诊的时候症状便已经缓解。不过，由于后循环提供了脑干、小脑和枕叶皮质的供血，有一些特征性的临床表现形式值得参考：
?运动功能障碍，包括肢体无力、笨拙，或上下肢任何组合形式的瘫痪及四肢瘫痪，有时在不同的发作中瘫痪肢体可从一侧变为另一侧；
?“交叉”的综合征，包括同侧颅神经功能障碍和对侧的长运动或感觉束功能障碍，高度提示后循环卒中的可能；
?感觉障碍，麻木感、肢体任何组合的感觉丧失或感觉异常，有时累及全部四肢或双侧面部；
?同向偏盲；
?共济失调、失衡或不稳定感；
?眩晕，伴或不伴恶心或呕吐；
?眼肌麻痹引起的复视；
?吞咽困难或构音障碍；
?孤立的意识水平下降不是典型的卒中症状，但可能由双侧丘脑或脑干缺血引起。
有研究显示，后循环卒中最常见的症状和体征包括头晕、单侧肢体无力、构音障碍、头痛、恶心呕吐、共济失调、眼球震颤。而国内的一项大型注册研究显示，对于后循环卒中诊断预测价值最高的体征是交叉感觉障碍、交叉运动功能障碍、动眼神经麻痹和象限盲。不过这些征象的灵敏度很低。
不过，由于一些常见的综合征并不限于后循环卒中，因此想要区别前循环和后循环卒中也并不容易。下表列出了前循环和后循环卒中的主要区别。
后循环TIA患者的症状常常比较轻微，如构音障碍或复视，但后续可能会出现严重的后果。一些患者的症状可能并不符合传统的TIA标准，但同样与后循环卒中的风险有关，而这可能是诊断后循环卒中的一个真正的挑战。
2哪些疾病可能与后循环卒中相混淆？
?急性周围前庭综合征是最常与后循环卒中相混淆的一类疾病，通常会导致孤立的眩晕，并且没有其他脑干症状或体征，比卒中要更为常见。HINTS检查有助于鉴别周围性和中枢性前庭症状。
?急性颅内出血、蛛网膜下腔出血和肿瘤也可能与缺血性卒中相混淆，这进一步突出了及时影像学检查的重要性。
?基底动脉型偏头痛可能出现眩晕和复视的先兆症状，以及严重的枕部头痛，这类情况应当予以排除，特别是如果患者为首次就诊。
?一些中毒或代谢性疾病也可能和脑血管疾病表现类似，包括抗惊厥药物滥用、低血糖、脑桥中央髓鞘溶解等。
?抗体相关疾病，如MillerFisher综合征，同样可以引起眼肌麻痹、共济失调和反射消失。
?可逆性后部白质脑病综合征可引起后循环缺血，导致视觉障碍、癫痫发作和其他局灶性症状，这种综合征偏好于后循环，通常伴有高血压。
?一些全身性疾病的神经系统症状，如结节病、白塞病可能会累及脑干，并呈急性病程，患者通常具有相应病史或全身性临床体征。
?病毒、细菌、真菌引起的延髓、桥脑和小脑感染，可以通过直接作用或感染性血管炎，模仿卒中的临床表现。
另外，还有一些看似不是卒中，但实际上确实是卒中的情况。双侧丘脑局部缺血便是这样一种疾病，可能导致患者意识水平下降或遗忘综合征；双侧枕叶卒中可能表现为混乱或谵妄，而局限于小脑后下动脉（PICA）内侧供血区的小脑蚓部梗死，通常会引起类似于外周前庭病变的眩晕综合征。极少数急性脑干缺血可引起双侧有节律的腿部运动，类似于肌束震颤或痫性发作。
3哪些临床综合征是由后循环卒中引起的？
尽管局部缺血可发生在椎基底动脉供血区的任何地方，不过来自美国的大型注册研究表明，梗死更长发生在远端区域，如延髓、小脑上部、枕叶和颞叶。几种后循环临床综合征对定位诊断非常有帮助，对此应当予以熟知。不过需要注意，即使是描述比较完整的综合征，同样可能出现变异，特别是涉及感觉改变的综合征。
另外，昏迷是后循环卒中的一种罕见的初始表现，但正确鉴别基底动脉闭塞引起的昏迷是十分重要的。既往病史提示有过TIA发作并突然发生昏迷是一大提示，进一步的影像学检查则是明确诊断的重要手段。
4怎样诊断后循环缺血性卒中？
后循环缺血性卒中的诊断基于快速发展的局灶性（或偶尔全身性）的神经症状，并且除了血管性病因之外，没有其他明显的可以作为解释的病因。
对于出现急性神经症状的患者，应该维持对后循环卒中的怀疑，在初始评估阶段，重要的是确定症状的发作急性特点，并确定患者是否经历了典型的后循环卒中症状，如急性复视、视野障碍或吞咽困难。应当对视野缺损、眼动异常和共济失调进行评估，并进行HINTS检查，以与外周前庭疾病相鉴别。
所有疑似卒中的病例都需要进行CT或MRI检查来排除出血，MRI的DWI序列则是检查后循环卒中的首选影像学检查。如果考虑进行溶栓治疗，那么通过CT或MRI血管造影来基底动脉闭塞是必不可少的。对于后循环TIA患者，推荐进行MRI的评估。它可以协助鉴别可能与卒中和TIA的疾病，也可以协助评估后循环供血区的情况，如果DWI序列存在异常，则可以独立预测TIA后的早期卒中风险。
另外，为了协助鉴别脑卒中与其他较为罕见的类似疾病，如果患者存在发热，或影像学特征并不典型，则可能需要进一步的腰椎穿刺检查。
参考文献：
[1]áineMerwick,DavidWerring.Posteriorcirculationischaemicstroke.BMJ;:g.
[2]TsangBK,ChenAS,PaineM.Acuteevaluationoftheacutevestibularsyndrome-differentiatingposteriorcirculationstrokefromacuteperipheralvestibulopathies[J].InternalMedicineJournal,.
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