第二十四章自身免疫性疾病及其免疫检测_血管炎传染

第一节概述第二节自身免疫性疾病与免疫损伤第三节常见的自身免疫性疾病第四节常见自身免疫性疾病的自身抗体检测第五节自身抗体检测的临床应用第六节自身免疫性疾病的相关实验检测　　正常情况下，机体能识别“自我”，对自身的组织细胞成分不产生免疫应答，或仅产生微弱的免疫应答，这种现象称为自身免疫耐受。　　在某些情况下，自身耐受遭到破坏，机体免疫系统对自身成分发生免疫应答，这种现象称为自身免疫。　　自身免疫的发生是机体免疫系统产生了针对自身成分的自身抗体或自身反应性T淋巴细胞,又称为致敏T淋巴细胞（以下简称致敏T细胞），自身抗体或自身反应性淋巴细胞能与相应的自身成分产生免疫应答。由自身免疫应答引起的疾病称为自身免疫性疾病（AID）。

第一节　概述

一、自身免疫性疾病的分类　　一般按受累器官组织的范围将自身免疫性疾病分为器官特异性和非器官特异性两大类。二、自身免疫性疾病的共同特征1.可以有诱因，也可以无诱因，但多数病因不清。无诱因者多称为“自发”性或“特发”性。2.患者以女性居多，并随年龄增加发病率有所增加。3.有遗传倾向，已发现有些特定基因与自身免疫病的发病有密切关系。4.血清中有自身抗体或体内有针对自身组织细胞的致敏T淋巴细胞。5.疾病的重叠现象，即一个患者可同时患一种以上自身免疫病。6.一般病程较长，多迁延为慢性。7.病理损伤的局部可发现有淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润。8.免疫抑制剂治疗多可取得较好的疗效。

第二节　自身免疫性疾病与免疫损伤

一、自身抗原　　一系列因生物、物理、化学因素引起的自身组织细胞结构与成分发生改变，并能引起机体免疫系统针对这些自身组织细胞成分产生免疫应答反应的抗原物质称为自身抗原。　　抗原形成主要相关的因素如下：　　（一）隐蔽抗原的释放　　隐蔽抗原是指体内某些组织成分，如精子、眼内容物、脑等，在正常情况下从未与免疫细胞接触过，但其对应的淋巴细胞克隆仍存在，并具免疫活性。　　一旦因手术、外伤、感染等原因破坏隔绝屏障，隐蔽抗原释放入血或淋巴液，便与免疫系统接触。免疫系统将其误认为是“异物”，引发自身免疫应答。　　（二）自身成分的改变　　自身成分在受到物理、化学因素或生物因素作用后，抗原性发生变化。改变的自身成分可刺激免疫系统引起自身免疫应答。　　变性的IgG可刺激机体产生抗变性IgG抗体（类风湿因子），并与抗变性IgG抗体结合形成中等大小的免疫复合物，沉积于关节滑膜上，引起自身免疫性疾病——类风湿关节炎。　　（三）共同抗原引发的交叉反应　　某些细菌、病毒与正常人体某些组织细胞上有相类似的抗原决定簇，针对这些细菌、病毒抗原决定簇产生的自身抗体和致敏淋巴细胞可与自身组织细胞发生交叉反应，引起自身免疫性疾病。　　如A型溶血性链球菌的多种抗原蛋白与人心肌内膜和肾小球基底膜有共同抗原，感染链球菌后产生的抗体可与心肌及肾小球基底膜起交叉反应，引起风湿性心脏病和急性肾小球肾炎。二、免疫调节异常　　（一）淋巴细胞旁路活化　　识别外来抗原载体决定簇的Th细胞能被激活发生反应，故外来抗原可辅助B细胞产生免疫应答，即称为Th细胞旁路活化，从而引发自身免疫应答。　　（二）多克隆刺激剂的旁路活化　　某些多克隆刺激剂如EB病毒和超抗原,可激活处于耐受状态的Th细胞或者直接向B细胞发出辅助信号刺激其产生自身抗体，引发自身免疫应答。　　（三）辅助刺激因子表达异常　　抗原递呈细胞表面辅助刺激因子的异常表达，便可激活自身免疫应答的T细胞，引发自身免疫性疾病。Th1和Th2细胞的功能失衡和自身免疫性疾病的发生也有一定关系。Th1细胞功能亢进可促进某些器官特异性自身免疫病的发展，如1型糖尿病（DM1）和多发性硬化症（MS）。Th2细胞功能过高，易活化B细胞产生自身抗体，介导某些全身性自身免疫性疾病，如SLE的发展。　　（四）自身致敏T细胞与自身抗原应答1.CD4+Th1细胞2.CD8+CTL细胞三、遗传因素　　携带DR3抗原的个体，患重症肌无力、系统性红斑狼疮（SLE）、胰岛素依赖型糖尿病的几率较不带DR3抗原的个体高。　　携带B27抗原的个体患强直性脊柱炎几率较高。DR4与类风湿关节炎、寻常性天疱疮，DR5与桥本甲状腺炎的发生均有明显关系。HLA连锁基因的缺陷与自身免疫性疾病的发生有关，如HLA-Ⅲ类基因中补体C4基因的缺失、Fas／FasL的基因缺陷与SLE均有明显关系。

第三节　常见的自身免疫性疾病

一、由Ⅱ型超敏反应引起的自身免疫性疾病Ⅱ型超敏反应的作用机制：①激活补体，形成攻膜复合体，最后溶解细胞；②通过Fc和Cab调理促进巨噬细胞吞噬破坏靶细胞；③通过ADCC作用破坏靶细胞；④刺激淋巴细胞功能的异常表达。　　（一）抗血细胞表面抗原的抗体引起的自身免疫性疾病1.自身免疫性溶血性贫血（AIHA）①体内出现抗红细胞自身抗体，抗人球蛋白试验阳性；②红细胞寿命缩短。　　抗红细胞抗体根据其性质可分为三类：①温抗体：为IgG，37℃可与红细胞结合，但不聚集红细胞，可引起自身免疫性溶血性贫血。②冷凝集素：为IgG，在低温时能与红细胞结合，使其凝集。常引起冷凝集素综合征。③Donath-Laidsteiner抗体：属于IgG，此抗体在低温时先与两种补体成分结合，当温度升高至37℃时，引起补体连锁激活，导致溶血，临床上出现阵发性冷性血红蛋白尿症（PCH）。2.免疫性血小板减少性紫癜（ITP）ITP患者血清中存在有抗血小板抗体，该抗体可以缩短血小板的寿命。　　（二）抗细胞表面受体抗体引起的自身免疫性疾病1.重症肌无力　　重症肌无力（MG）患者体内存在神经肌肉接头乙酰胆碱受体的自身抗体。疾病可发生于任何年龄，最先出现的症状是眼肌无力，进而累及机体的其他部位，常呈进行性加重。2.毒性弥漫性甲状腺肿　　毒性弥漫性甲状腺肿患者血清中有抗促甲状腺激素受体（TSHR）的IgG型自身抗体。　　自身抗体作用于TSH受体后，刺激甲状腺细胞分泌过多的甲状腺激素。当毒性弥漫性甲状腺肿患者体内该自身抗体持续存在，可刺激甲状腺激素持续分泌，造成甲状腺功能的亢进。　　（三）细胞外抗原的自身抗体引起的自身免疫性疾病1.抗肾小球基底膜肾炎抗肾小球基底膜肾炎大部分为肺出血肾炎综合征（又称Good-Pasture综合征）患者，即肾小球肾炎与出血性肺炎同时发生。患者血液中可检测到抗肾小球基底膜Ⅳ型胶原抗体，该抗体的效价与肾组织损害的严重程度呈正相关。2.抗肾小管基底膜（TBM）肾炎　　抗TBM抗体单独引起肾小管损伤性肾炎的几率较少，50%～70%的抗肾小球基底膜肾炎患者同时出现抗-TBM抗体，并伴有肾小管间质性肾炎。二、自身抗体-免疫复合物引起的自身免疫性疾病　　（一）系统性红斑狼疮（SLE）　　患者体内可产生针对核酸、核蛋白和组蛋白的抗核抗体及其他自身抗体，这些自身抗体与相应抗原结合形成的免疫复合物可沉积在心血管结缔组织、肾小球基底膜、浆膜、关节滑膜和多种脏器小血管壁上，免疫复合物在局部激活补体，吸引中性粒细胞浸润，造成局部组织的慢性炎性损伤。SLE患者常有多系统、多器官的损害。根据损害的器官不同，患者可出现发热、皮疹、关节痛、肾损害，心血管病变、浆膜炎、贫血、精神症状等多种临床表现。　　（二）类风湿关节炎（RA）　　患者体内产生的变性IgG作为自身抗原刺激免疫系统产生多种抗变性IgG的自身抗体，即类风湿因子（RF）。变性IgG与类风湿因子结合，形成的免疫复合物沉积于关节滑膜等部位，激活补体，在局部引起慢性渐进性免疫炎症性损害，部分病例可累及心、肺及血管等。　　（三）干燥综合征（SS）　　该疾病典型特征为分泌腺体功能异常导致皮肤和黏膜的干燥，泪腺与唾液腺最常被侵犯，从而产生眼干与口干。抗SSA／Ro抗体、抗SSB／La抗体通常为阳性。　　本病常与高丙种球蛋白血症性紫癜、SLE、硬皮病、胆汁性肝硬化和淋巴增生性疾病伴随发生。　　（四）多发性肌炎（PM）及皮肌炎（DM）　　多发性肌炎是以损害肌肉为主要表现的自身免疫性疾病，如果同时有皮肤损害，则称为皮肌炎。多发性肌炎及皮肌炎患者有多种自身抗体，其中较特异的Jo-1、Mi主要见于多发性肌炎,，而PM-1及Ku多见于多发性肌炎与硬皮病的重叠。　　（五）硬皮病（Scl）　　硬皮病最典型的表现为皮肤变紧、变硬。当病变侵害少量皮肤时，称为局限性硬皮病，全身性病变时则称为进行性系统性硬化症（PSS）。75%的PSS患者有抗核抗体阳性，抗Scl-70抗体是PSS的特异性抗体，80%～95%的局限性硬皮病患者抗着丝点抗体阳性。三、T细胞对自身抗原应答引起的自身免疫性疾病　　由致敏T细胞对自身抗原的免疫应答可引起自身组织细胞损伤。　　在Fas／FasL基因缺陷的患者体内，因为激活诱导自身免疫应答的淋巴细胞凋亡机制障碍，T、B淋巴细胞克隆性增殖失控，T细胞的调节效应功能紊乱，也可引发由T细胞介导的自身免疫性疾病。　　（一）1型糖尿病（DM1）　　由于Fas与FasL相互作用，使表达Fas的β细胞受到破坏。　　患者体内产生了针对胰岛β细胞的CD8+CTL，并对胰岛β细胞发生免疫应答，损伤胰岛β细胞。　　（二）多发性硬化症（MS）MS的发生与髓鞘碱性蛋白（MBP）作为自身抗原致敏Th细胞，当Th细胞进入中枢神经系统后，再次与MBP接触而发生免疫应答反应，导致脊髓鞘破坏，引起疾病。　　与患者淋巴细胞上Fas／FasL信号表达异常密切相关。

第四节　常见自身免疫性疾病的自身抗体检测

一、自身抗体的特性　　某些自身抗体因对疾病的判断具有高度特异性，已成为诊断相应疾病的血清指标或特异性抗体，有些自身抗体与疾病的活动性有相关性。二、抗核抗体的检测与应用　　抗核抗体（ANA）是一组将自身真核细胞的各种细胞核成分作为靶抗原的自身抗体的总称。ANA的性质主要是IgG，也有IgM、IgA和IgD。　　其无器官和种属特异性。ANA主要存在于血清中，也可存在于胸腔积液、关节滑膜液和尿液中。　　按细胞内分子理化特性与抗原分布部位将ANA分为四大类：　　抗DNA抗体　　抗组蛋白抗体　　抗非组蛋白抗体　　抗核仁抗体　　在临床检测中ANA的命名通常按以下三种方式进行：1.根据抗原的化学名称命名如抗dsDNA、抗RNP、抗DNP抗体、抗核小体抗体等。2.以第一位检出该抗体的患者命名如抗Sm、抗Ro、抗La抗体。3.以相关疾病命名如抗SSA、抗SSB抗体。　　（一）检测方法　　目前最常用间接免疫荧光法（indirect-immunofluorescence，IIF）作为总的ANA筛选试验。　　（二）常见的ANA荧光图形及临床意义1.均质型　　细胞核均匀着染荧光，有些核仁部位不着色，分裂期细胞染色体可被染色出现荧光。　　与均质型相关的自身抗体主要有抗不溶性DNP抗体，抗组蛋白抗体、抗dsDNA抗体也可产生均质型。　　高效价均质型主要见于SLE患者。　　低效价均质型可见于RA、慢性肝脏疾病、传染性单核细胞增多症或药物诱发的狼疮患者。2.斑点型　　细胞核内出现颗粒状荧光，分裂期细胞染色体无荧光显色。　　与斑点型相关的自身抗体涉及抗核糖体核蛋白颗粒抗体，如抗Sm、抗Ru1RNP、抗SSB/La等抗体。高效价的斑点型常见于MCTD，同时也见于SLE、硬皮病、SS等自身免疫性疾病。3.核膜型　　荧光着色主要显示在细胞核的周边形成荧光环，或在均一的荧光背景上核周边荧光增强：分裂期细胞染色体区出现荧光着色。　　相关抗体主要是抗dsDNA抗体。　　高效价的周边型几乎仅见于SLE，特别是活动期SLE。4.核仁型　　荧光着色主要在核仁区,分裂期细胞染色体无荧光着色。　　相关抗体是抗核仁特异的低分子量RNA抗体，抗RNA聚合酶-1抗体、抗U3RNP抗体、抗PM-Scl抗体。　　核仁型在硬皮病中出现率最高，尤其是高效价核仁型对诊断硬皮病具有一定特异性，但核仁型也见于雷诺现象者，偶尔也出现于SLE。　　（三）抗双链DNA抗体的检测方法　　抗dsDNA抗体与细胞核的反应位点是位于DNA（外围区）脱氧核糖磷酸框架上。　　检测抗dsDNA抗体最特异和最敏感的方法是用马疫锥虫或绿蝇短膜虫作为抗原基质进行间接免疫荧光检测，这是目前国内外临床常规检测抗dsDNA抗体最常用的方法。具有高度特异性。　　抗dsDNA抗体在SLE的发病机制中起重要作用，SLE并发的狼疮性肾炎是由该抗体介导的免疫复合物病，抗dsDNA抗体可形成多种冷沉淀而致血管炎，SLE肾炎及典型的蝶形红斑均与该抗体有关。　　（四）抗核小体抗体的检测及应用　　核小体是真核生物细胞核染色质的基本单位。凋亡细胞是核小体的重要来源，当SLE患者的吞噬细胞对凋亡细胞的清除能力受损或降低，导致核小体在患者体内大量存积，多聚核小体与活化的单核细胞结合后被抗原递呈细胞呈递给CD4+Th2细胞，Th2细胞增殖活化，激活B细胞产生抗核小体抗体（AnuA）。AnuA的检测通常采用ELISA检测法。三、抗ENA抗体谱的检测与应用ENA（extractablenuclearantigens）是可提取核抗原的总称，ENA抗原可用盐水或磷酸盐缓冲液从细胞核中被提取。ENA属非组蛋白的核蛋白，为酸性蛋白抗原，是由许多小分子RNA与各自对应的特定蛋白质组成的核糖核蛋白颗粒，该组成使其各自的抗原性得以增强，分子中不含DNA。ENA抗原中主要包括Sm、RNP、SSA、SSB、Jo-1、Scl-70抗原。　　（一）抗ENA抗体的检测　　目前临床检测最常用的方法有免疫印迹技术（IBT）和斑点酶免疫技术（dot-ELISA）。　　（二）抗ENA抗体的临床意义1.抗Sm抗体　　抗Sm抗体仅发现于SLE患者中，是SLE的血清标志抗体，已列入SLE的诊断标准。2.抗核RNP抗体　　抗核RNP抗体是诊断MCTD的重要血清学依据，列入MCTD的诊断标准。3.抗SSA／Ro抗体和抗SSB／La抗体　　抗SSA／Ro抗体和抗SSB／La抗体是SS患者最常见的自身抗体。4.抗Jo-1抗体　　该抗体最常见于多发性肌炎（PM），故又称为PM-1抗体。5.抗Scl-70抗体　　该抗体是PSS的特征抗体。四、与小血管炎相关的自身抗体检测与应用　　（一）抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）　　主要的ANCA有两型：胞浆型（cANCA）和核周型（pANCA）。1.ANCA的检测方法　　总ANCA检测通常采用IFF，特异性ANCA检测最常用的是ELISA法。2.ANCA的临床应用ANCA被认为是原发性小血管炎的特异性血清标志物，最常见的疾病如韦格纳肉芽肿（WG）、原发性局灶节段坏死性肾小球肾炎（IFSNGN）、新月型肾小球肾炎（NCGN）、结节性多动脉炎（PAN）等均可检出ANCA。　　（二）抗磷脂抗体（APLA）　　抗磷脂抗体是针对一组含有磷脂结构抗原物质的自身抗体。这些抗体主要包括抗心磷脂抗体（ACLA）、抗磷脂酸抗体（APAA）和抗磷脂酰丝氨酸抗体。1.抗心磷脂抗体的检测最常用ELISA法进行检测。2.抗心磷脂抗体的临床应用ACL抗体阳性或持续升高与患者的动静脉血栓形成、血小板减少、反复自发性流产及神经系统损伤为特征的多系统受累的抗磷脂综合征（APS）密切相关。五、与RA相关自身抗体的检测与应用　　（一）类风湿因子（RF）1.检测方法　　（1）胶乳颗粒凝集实验只能检出血清中的IgM型RF。　　（2）速率散射比浊法只能检出血清中的IgM型RF。　　（3）ELISA法可以测定不同Ig类型的RF。2.临床应用RF在RA患者中的阳性检出率很高，是RA患者血清中常见的自身抗体。高效价RF阳性支持对早期RA的诊断，在RA患者，RF的效价与患者的临床表现呈正相关，即随症状加重而效价升高。　　但RF不是仅在RA患者中出现，在SLE、进行性全身性硬化症等自身免疫性疾病患者和部分老年人中也可阳性。因而RF对RA患者并不具有严格特异性，RF阳性不能作为诊断RA的唯一标准。尽管在多种疾病中可有RF阳性，但效价均较低（＜40IU／ml），随着RF效价增加，RF对RA的诊断特异性增高。　　（二）抗角蛋白抗体（AKA）1.AKA的检测常采用间接免疫荧光分析法。2.AKA的临床应用AKA主要见于类风湿关节炎患者。　　（三）抗环瓜氨酸肽抗体（anti-CCP）1.抗CCP抗体的检测目前最常用的方法为ELISA法。2.抗CCP抗体的临床应用　　在RA早期阶段就可以出现阳性，具有很高的阳性预测值。六、与自身免疫性肝病相关自身抗体的检测与应用　　（一）抗平滑肌抗体（ASMA）1.ASMA的检测主要采用间接免疫荧光分析。2.ASMA的临床应用ASMA是自身免疫性肝炎的血清学标志抗体。　　（二）抗线粒体抗体（AMA）1.AMA的检测　　间接免疫荧光法检测抗线粒体抗体。2.AMA的临床应用　　原发性胆汁性肝硬化患者几乎都有AMA，AMA抗原组中M2型对诊断原发性胆汁性肝硬化最具有诊断意义。七、与桥本甲状腺炎相关自身抗体的检测与应用　　桥本甲状腺炎患者常可出现抗甲状腺球蛋白抗体（ATGA）及抗甲状腺微粒体抗体（TMA）阳性。但这些抗体不是造成桥本甲状腺炎的直接原因。八、与神经系统自身免疫性相关自身抗体的检测与应用　　（一）抗乙酰胆碱受体（AChR）1.抗AChR抗体的检测常用ELISA法进行检测。2.抗StrAb的检测主要采用间接免疫荧光法。3.抗AChR抗体与抗StrAb的临床应用约90%的MG患者抗AChR抗体阳性。　　（二）抗骨骼肌抗体（StrAb）StrAb常见于年龄大于60岁的重症肌无力患者（55%）及成年后发病的重症肌无力患者（30%），较少见于小于20岁的重症肌无力患者。约90%的MG患者有胸腺异常，15%有胸腺瘤。同时患有MG与胸腺瘤的患者，其抗StrAb阳性率可达80%～90%。抗StrAb检测对成年以上重症肌无力患者是否并发胸腺瘤有很好的鉴别诊断价值。

第五节　自身抗体检测的临床应用

一、自身抗体检测的一般原则　　在进行自身抗体检测时，由于有些自身抗体在自身免疫性疾病中的敏感性高，但特异性不强，仅具有筛选意义而不具有诊断价值。而有些自身抗体的敏感性低，但对某一种自身免疫疾病诊断的特异性很高，相关性强，在其他自身免疫性疾病中的敏感性和特异性均低。　　通常以抗核抗体作为筛查试验，因为在许多自身免疫性疾病中，抗核抗体均可呈阳性，而其他针对特异性靶抗原成分的自身抗体应根据临床需要进行选择性检测，以进一步明确诊断。二、实验室方法的选择及结果的确认　　对于自身抗体检测，应首选间接免疫荧光分析法作为理想的筛选实验。　　当需对自身抗体进行进一步的抗原特异性区分时，则可选择ELISA法、Western印迹法或对流免疫电泳及免疫双扩散法。

第六节　自身免疫性疾病的相关实验检测

一、免疫球蛋白和补体检测及临床意义　　（一）免疫球蛋白检测的意义　　自身免疫性疾病患者血清中免疫球蛋白含量往往高于正常值。其中IgG升高较明显，IgM、IgA也有所升高。免疫球蛋白含量的波动，与疾病的活动与稳定呈一定的相关性，动态观察血清或局部体液中免疫球蛋白量的变化，可辅助分析疾病的变化。　　（二）补体检测的意义　　在以Ⅱ、Ⅲ型超敏反应机制发生的自身免疫性疾病中，补体可通过经典或替代途径参与反应。这类患者由于疾病活跃期时消耗了大量补体，检测其总补体活性（CH50）及单一补体含量均可呈明显降低。二、淋巴细胞检测及临床意义　　淋巴细胞亚群的数量与功能的改变是介导免疫病理损伤的重要因素。检测淋巴细胞亚群数量及功能可反映出患者体内免疫细胞状况。三、细胞因子检测及临床意义　　在自身免疫性疾病患者体内T细胞亚群的平衡失控会导致许多细胞因子的活化表达异常，这些异常表达的细胞因子在介导免疫病理损伤中起重要作用。四、循环免疫复合物检测及临床意义　　免疫复合物沉积可引起一系列病理生理反应，形成免疫复合物病。因此检测体内免疫复合物，对某些疾病的诊断、病情演变、发病机制的探讨、疗效观察和预后判断等具有重要意义。

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