当前位置： 小血管炎 > 血管炎症状 > 这个肾穿了两次的孩子来了
当前位置： 小血管炎 > 血管炎症状 > 这个肾穿了两次的孩子来了
肾活检的指征和并发症
为了评估电子显微镜的效用，年进行了一项研究，对6个月内进行的例自体肾活检评估光镜、免疫荧光和电子显微镜的诊断结果。结合光镜和免疫荧光显微镜结果来看，电子显微镜提供了以下信息：
●为50例病例提供了需要的诊断信息—21%
●为48例病例提供了重要的验证数据—21%
●为8例病例提供了其他不相关的结果—3%这些结果与早期的研究结果一致，支持继续常规使用电子显微镜。通常需要电子显微镜的诊断包括微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化(focalsegmentalglomerulosclerosis,FSGS)、膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、薄基底膜肾病和Alport综合征、感染后肾小球肾炎、HIV相关性肾病、淀粉样变性、免疫球蛋白沉积病和纤维样(免疫触须样)肾小球病。
★肾活检的指征
●不同的肾脏科医师进行肾活检的指征有所不同，在很大程度上取决于呈现出的体征和症状。
自体肾活检的总比率以每百万人口中的实施数量(permillionpopulation.PMP)表示，该数值在不同地区有所不同，从澳大利亚的多于pmp到美国的不足75pmp之间波动。成年人中的肾活检率比儿童中高。这些肾活检率的差异不是由肾脏病理类型的差异导致的，而是由人们对该操作在疾病诊断、预后和治疗方面的价值判断决定。在许多学术医疗中心，移植肾的活检数比那些为诊断疾病而实施的自体肾活检多。
肾活检的结果影响了高达60%病例的治疗。然而，肾活检的效用可能会因指征不同而有很大差异。年龄较大本身并不是肾活检的禁忌证。
●以下讨论内容将根据临床表现总结肾活检的指征。
●单纯肾小球性血尿—对于无症状镜下血尿(即，有异形红细胞的持续性镜下血尿、试纸尿干化学检测蛋白尿为阴性、血清肌酐浓度正常、血压正常)的患者，肾活检并不会改变治疗，因为这样的患者一般预后较好。当进行肾活检时，通常发现结果正常或出现以下3个异常之一：IgA肾病、遗传性肾炎(Alport综合征)或薄基底膜肾病。那些没有蛋白尿的大多数IgA肾病或薄基底膜肾病患者的长期预后良好，并且除了血管紧张素转化酶抑制剂外，对这些疾病都没有明显有效的治疗方案。然而，一些患者(如Alport综合征患者)可能因为要遗传咨询而需组织学诊断。
因此，不常规使用肾活检对单纯肾小球性血尿作出特异性的诊断(至少在美国是如此)，除非同时还存在蛋白尿或肾功能不全的证据。例如，在一项例自体肾活检的前瞻性研究中，36例行肾活检的单纯性血尿患者中，活检结果仅改变1例患者的治疗决策。如果不行肾活检，需要持续性随访以监测是否出现蛋白尿或疾病进展。这点对于IgA肾病尤其重要，因为大部分首次出现孤立性血尿的患者会在很多年间发生疾病进展(如发生蛋白尿、高血压、肾功能不全)。持续性非肾小球性血尿的患者无需进行肾活检，这样的患者需要进行彻底的泌尿系统评估。
●孤立的非肾病性蛋白尿—若患者表现为轻度蛋白尿(小于-mg/d)、没有肾小球性血尿、通常肾功能正常、没有可引起肾小球肾炎的全身性疾病(如系统性红斑狼疮、血管炎或副球蛋白血症)的临床或血清学证据，则通常不进行肾活检。这些患者中的一些会有轻度原发性局灶节段性肾小球硬化、IgA肾病或膜性肾病；然而，此情况下无需免疫抑制疗法，因为非肾病性蛋白尿的预后通常极好。其他患者会由于缺血性肾损伤(可见于肾硬化)或肾单位丧失(可见于反流性肾病)，而有继发性局灶节段性肾小球硬化。许多肾脏科医师对稍高度的非肾病性蛋白尿患者(1-2g/d)进行常规肾活检，但该蛋白尿可由长期的糖尿病或高血压等病况解释的情况除外。如果这样的患者不愿接受活检，在蛋白尿或血清肌酐浓度增加或新发高血压的情况下，应进一步鼓励患者同意进行活检。
●肾病综合征—大多数有明显特发性肾病综合征(即没有明显的基础疾病)的成人和大龄儿童需要肾活检。在这种情况下，可能存在特发性肾病综合征的三大病因中的一种，即微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化，或膜性肾病。在大龄儿童和成人中，肾活检结果通常会影响治疗决策。例如在一项研究报告中，对肾病综合征成人进行肾活检影响了86%的病例的治疗决策。这部分是由于出现了意外的诊断，如原发性淀粉样轻链(amyloidlight-chain,AL)淀粉样变、纤维化性(免疫触须样)肾小球肾炎、或膜性肾病伴潜在的狼疮征象(出现在没有典型血清学变化的情况下)。
系统性红斑狼疮患者通常也需要肾活检，因为也可能发生增生性肾小球肾炎。
●急性肾病综合征—急性肾病综合征(即出现血尿、细胞管型、蛋白尿，经常合并高血压和肾功能不全)通常由一种全身性疾病引起，需要肾活检来确诊和指导治疗。然而，某些情况下在等待肾活检时就需要开始治疗。例如显微镜下多血管炎、肉芽肿病伴多血管炎(Wegener肉芽肿)或抗GBM抗体病。这些疾病与急速进展的肾小球性肾炎相关联，在合适的临床情况下，血清学检查发现循环抗中性粒细胞胞质抗体(antineutrophilcytoplasmicantibodies,ANCA)或抗GBM抗体可提示这些疾病。
●在狼疮性肾炎中行肾活检的原因是多样的。合并急性肾功能不全且尿沉渣镜检有大量活动性发现的患者可能有多处病变，需要肾活检以确定诊断、判断预后并指导治疗。在后期疾病进展时也可再次活检以区分是活动性狼疮(这可能需要免疫抑制治疗)还是以前炎性损伤的瘢痕形成(这可能需要用血管紧张素转换酶抑制剂进行抗高血压治疗)。肾小球肾炎也可由丙型或乙型肝炎病毒、真菌或寄生虫培养阳性、或慢性细菌性脓肿导致。
●相较于这些需要活检的指征，也有多种肾病综合征患者在诊断时通常不需进行肾活检。不需活检的患者包括：
●有多年糖尿病的患者，其最初的表现是中度增加的蛋白尿(以前称为微量蛋白尿)，多年来慢慢进展为明显蛋白尿。然而，也有可能会发生非糖尿病性肾病，并且也会有各种各样的临床线索提示非糖尿病性疾病。这个问题将在别处详细讨论。
●肾病综合征的患者，从病史和肾外表现，似乎都是由于原发性或继发性淀粉样变导致的，而淀粉样变可由创伤更小的组织活检(如腹部脂肪垫或直肠活检)诊断出。相反，活动性狼疮性肾炎患者通常行肾活检以确定出现的疾病类型。
●6岁以下儿童的肾病综合征急性发作，因为超过90%的病变为微小病变肾病。大龄儿童可因其他原因发生肾病综合征。
●患者(儿童和成人)类固醇敏感型肾病综合征在适当的免疫抑制治疗停止后复发，如微小病变肾病频繁复发。可能由某种药物导致的肾病综合征患者，这些药物可为非甾体类消炎药、帕米膦酸二钠、青霉胺、金或锂。停用诱发药物后可长达数年才可恢复，如由于青霉胺或金导致的肾病综合征。如果肾病综合征伴有中度至重度急性肾损伤，则诊断时可进行肾活检。
●已确诊为恶性肿瘤的患者。主要相关的疾病是膜性肾病合并实体瘤和少见的血液系统恶性肿瘤，如慢性淋巴细胞白血病、微小病变肾病合并淋巴瘤或白血病。在这些情况下，有效治疗恶性肿瘤通常可使肾病综合征缓解。
●随着时间推移蛋白尿逐渐增加的严重肥胖患者，这通常是亚肾病性，而不是肾病综合征的突然发作。这些患者常有继发性FSGS(称作肥胖相关性肾小球病)或糖尿病肾病，减肥通常可以改善继发性FSGS患者的蛋白尿。相反，对肾病综合征的肥胖患者，我们会进行肾活检。
●根据最近的咽炎或皮肤感染的临床病史及链球菌酶检测和/或喉咙或皮肤A组β溶血性链球菌感染培养阳性，推测诊断为链球菌感染后肾小球肾炎(poststreptococcalglomerulonephritis,PSGN)的患者，通常不进行肾活检。如果感染消退，PSGN恢复迅速。利尿剂通常在1周内开始使用，血清肌酐在3-4周恢复到以前的基线水平。如果血尿反复发作(提示IgA肾病)，在适当治疗6周后仍有持续性低补体血症，和/或血清肌酐水平进行性升高，那么应考虑是否为其他原因引起了肾小球肾炎并进行肾活检。
●对于由感染性心内膜炎导致的肾小球肾炎患者或分流性肾炎患者，通常也不进行肾活检，控制感染后这些患者的肾病通常会快速恢复。
●原因不明的急性肾功能衰竭—急性肾功能衰竭的最常见原因(肾前性疾病、急性肾小管坏死和尿路梗阻)在临床上不需要肾活检就可作出诊断。诊断不明确时需要肾活检，有时继发于药物的急性间质性肾炎即是如此。相比之下，对于在数年内出现肾萎缩或缓慢进展性慢性肾功能衰竭的患者，一般不行肾活检，因为活检发现可治疗疾病的可能性非常小。
★肾活检的术前评估
●在经皮肾活检术前，应对患者进行病史采集、体检和特定的实验室检查。活检部位上覆皮肤应无感染的征象，血压应控制良好。患者也应能遵从简单的指令。如果可用，推荐行完整的生化检查、全血细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、出血时间等实验室检查。一旦发现出血素质，应当在肾活检之前进行适当评估和治疗。常规检测出血时间的价值仍存争议。
美国病理学家协会和美国临床病理学家学会的意见书称，出血时间对预测手术出血没有临床获益。然而，用开放手术的出血时间(开放手术中可直接止血)外推封闭手术(如经皮肾穿刺活检术)的出血时间目前尚不清楚。这是一个重要的问题，因为慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)患者可能会有出血时间的延长，因此，在这一人群中出血时间可能是有价值的。虽然没有随机前瞻性研究来评估在经皮肾穿刺活检中出血时间的应用价值，但观察性研究已表明出血时间异常患者的出血并发症的发生率是正常患者的3-5倍。
然而，其他病例系列研究则报告风险没有增加。
●活检之前应用肾脏超声来评估是否存在可妨碍经皮穿刺活检实施的任何解剖异常(例如，孤立肾、多囊肾、异位肾或马蹄肾、小的强回声肾或肾积水等)及其大小。活检时通常要行肾脏超声，除非在CT引导下进行或由外科医生作为开放手术进行。
●因为出血是肾活检术的主要并发症，所以评估应侧重于是否有出血素质的任何证据，近期是否使用过阿司匹林或非甾体类抗炎药。为了确保正常的凝血功能，患者应在计划择期活检的时间前至少1-2周就停止使用抗血小板或抗血栓药物(如阿司匹林、ω-3脂肪酸[25]、GPIIb/IIIa抑制剂、双嘧达莫和非甾体类抗炎药)，并且活检后1-2周也应避免使用。应用肝素的患者应在活检前一日停用肝素。长期应用抗凝治疗患者的处理将在下文介绍。如果凝血试验正常且没有显著贫血，临床上显著出血的发生率会最大限度的降低。如果尿毒症患者或出血时间异常患者的诊断急迫，可通过开放手术进行肾活检，或者使用各种可能的措施纠正出血素质后再活检，这些措施包括使用新鲜冰冻血浆或去氨加压素(dDAVP)。当出血时间延长并且该延长与已知能损害血小板功能的药物无关时，我们静脉给予去氨加压素0.3μg/kg，半小时后重复检测出血时间。如果出血时间恢复正常，我们可以进行经皮肾穿刺活检术。然而，相关研究警告，即使使用去氨加压素矫正出血时间后，出血风险可能仍高于开始时出血时间正常者。
如果在给予去氨加压素后出血时间仍延长，我们会将患者转为行非经皮穿刺的肾活检。(参见下文‘非经皮肾穿刺活检技术’)
●长期抗凝治疗的患者—对于接受长期抗凝治疗的患者，计划行肾活检时有许多问题是必须考虑的。这些问题包括：
●肾活检对诊断、预后和/或治疗是否必不可少。
●长期抗凝的指征和抗凝治疗暂停后血栓形成的风险(例如，静脉和动脉血栓形成、心脏机械瓣膜)。
●肾活检术后出血的风险。除了抗凝治疗，使活检后出血风险增加的因素包括肾功能水平(和相关的血小板功能障碍)、贫血和血压。(参见下文‘出血’)因此，对应用华法林长期抗凝患者的处理必须因人而异，通常需与血液学和心脏病学专家协商，酌情治疗。对相关问题的完整讨论参见其他专题。(参见“Perioperativemanagementofpatientsreceivinganticoagulants”)
●以下是关于此类患者治疗的一般指南：
●停止华法林使INR偏离到1.5以下，如果必须紧急行肾活检，可给予维生素K逆转。肾活检前一旦INR低于2和肾活检后至重新开始口服抗凝药物期间，是否需要应用肝素取决于血栓形成或栓塞的感知风险(例如，事件的类型、之前事件的频率和距今时间)。(参见“Perioperativemanagementofpatientsreceivinganticoagulants”,sectionon‘Estimatingthromboembolicrisk’)
●对于需要静脉给予肝素的患者，应在肾活检前至少停用6小时让PTT恢复正常，如果可能的话，应该至少12-24h后才恢复用药。我们认为，优选停用肝素更长时间，可长达1周，除非血栓形成风险超过出血风险。虽然大多数临床上严重的出血是在肾活检后12-24h才发现的，但出血可能在肾活检后长达数日才发生。应密切监测使用肝素的患者是否有出血征象(生命体征、连续血细胞比容)。
●如果没有临床上显著的出血证据(部分通过连续监测血红蛋白或血细胞比容确定)，那么大多数临床医师会在活检后约7日重新给予口服抗凝药。
●对所有的患者，但特别是那些出血风险增加的患者，我们建议在肾活检前后控制血压使目标值低于/90mmHg。如果经皮肾活检不可行，可考虑开放肾活检，可以的话也可考虑经颈静脉肾活检。(参见下文‘开放式肾活检’和‘经颈静脉肾活检’)
●孤立自体肾—孤立自体肾曾被认为是经皮肾穿刺活检的绝对禁忌证，因为担心大量的出血可能导致肾切除，从而使患者失去所有的功能性肾实质。这种情况下首选的方式是像外科手术一样行开放式肾活检。
孤立肾的经皮肾活检已经在一些选定的病例中顺利完成，表明经皮活检的手术和肾切除风险(如下所示)非常低，可能低于全身麻醉的风险。然而，这种临床经验太有限，因而无法推荐作为安全操作广泛推广。因此，对于需要肾活检的孤立肾患者，我们推荐使用非经皮的肾活检技术。(参见下文‘非经皮肾穿刺活检技术’)
●相对禁忌证—以下情况通常不会为诊断原发性肾脏疾病而行经皮肾穿刺活检术：
●小的强回声肾(小于9cm)，通常提示慢性不可逆性肾脏疾病
●孤立自体肾
●多发双侧肾囊肿或肾肿瘤
●无法纠正的出血素质
●使用抗高血压药物无法控制的严重高血压
●肾积水
●处于活动期的肾或肾周感染
●可能增加风险的肾脏解剖异常(见上文)
●穿刺活检部位的皮肤感染
长按上方
转载请注明：http://www.xshis.com/xyzz/9259.html
