吴婧小专栏在病例与文献中起舞一例

吴婧专栏

一个热爱学习、热爱运动、喜欢健身、自我增值；肺部影像新星——后起之秀。南京医科大学研究生毕业。就职医院，研究方向：肺部影像、腹部盆腔肿瘤。

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病例简介

患者女性，47岁，菜场卖冷冻食品，工作环境差。年吸入辣椒粉后出现胸闷气喘。

既往有溃疡性结肠炎，骶髂关节炎，风湿免疫科诊断：肠病性关节炎。既往没有服用激素病史

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本病例年至年反复发作，每次发作都类似，在激素使用后好转，但是减量后就会发现斑片磨玻璃，继而出现多发甚至弥漫毛玻璃。

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吴婧分析：抛砖引玉

1.患者的危险因素主要有两个方面，从病史看，一方面是工作环境，似乎指向一个过敏相关，外源性过敏性肺炎HP?。另一个方面是结缔组织病，患者有炎症性肠病，和强直性脊柱炎，但是强直性脊柱炎的肺部一般以两上肺纤维化为主，似乎无法解释患者弥漫肺病。一般引起纵隔气肿的多是皮肌炎，于是我们为患者检查了所有免疫相关检查，均阴性，无皮疹，肌力正常，如果是无肌病性皮肌炎，患者也不会三四年如此逍遥。我也曾考虑会不会滤泡性细支气管炎，因为病变主要围绕支气管周围发生，但是最常见于类风湿性关节炎，但是患者骨头并不是小关节，而且实验室并不支持。anca也是阴性，没有咯血，发病时也没有血色素的减低。似乎肺部表现无法用结缔组织病来解释。

患者每次发病无明显发热，主要气喘为主，第一次发病没有使用激素，故PCP感染不支持，没有危险因素，从治疗上看没有用磺胺类，只是激素就好，治疗上也不支持PCP及其他感染。

2.从影像上分析，本病例有几个特点：

1）第一次出现的纵隔气肿,我们常常在病毒性肺炎，皮肌炎等见到，如果是HP可以出现吗？

2）每一次发作都是斑片毛玻璃，然后更多，甚至弥漫毛玻璃，从来不是实变，分布都是沿着支气管血管束，提示间质起源，而不是肺泡起源，如果肺泡起源，应该很快就会实变。而且没有明显重力分布，提示是一种干性病变为主。提示是增殖性病变，炎症细胞和纤维增生。。

3）病灶分布均在支气管周围为主

而且待毛玻璃吸收后，残留的也在支气管周围，引起支扩

从影像上初步判断，病变与支气管关系密切，是支气管血管束为中心病变，一开始是炎症细胞浸润，造成斑片磨玻璃，随着炎症细胞吸收，残留下沿着支气管的纤维化。那么支气管血供束有的是支气管，血管和淋巴组织。首先支气管相关的，主要是吸入相关。血供主要是血管炎，但是患者临床不支持血管炎诊断，淋巴，支气管周围的淋巴称为BALT，对应的病变应该RF滤泡性细支气管炎，影像应该表现为棉芽征，但是这个不明显，临床不支持。那么到底支气管周围的炎症细胞是什么呢？我们给做了一个支气管镜，BALF提示淋巴细胞浸润为主。

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欲知后事如何

分析到这里。。。患者是不是最终考虑是HP呢？？HP能不能表现如此，会不会引起纵隔气肿呢？

病变究竟如何考虑？请在留言处写出您的诊断和意见。下一期（周日发布）我们将分享学习心得交流。

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且听下回分解

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HAPPYHALLOWEEN

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