3岁小儿突然肢体偏瘫，什么原因

主要症状及体征

性别：女

体格状况：3岁

主因发热7d、右侧肢体运动障碍2d入院。

患儿于7d前无明显诱因出现发热，体温39.3℃，伴轻咳，无头痛、呕吐等。2d前患儿晨起后出现右侧肢体伴右侧口角抽动，无意识障碍，约2min后自行缓解。之后出现右侧肢体无力，活动受限。否认结核、肝炎等传染病接触史，否认心脏病、风湿病等病史，否认头部外伤史。

体温37.0℃，意识清楚，哭时口角向左侧偏斜，右侧鼻唇沟浅，双眼闭合完全。左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力0级，左下肢肌张力稍高，四肢感觉无异常，浅反射存在，双侧膝反射未引出，双侧跟腱反射对称引出，右侧巴彬斯基征阳性。心肺腹未见异常。

血常规：白细胞5.0*10^9/L，中性粒细胞0.54，淋巴细胞0.31，血小板*10^9/L。红细胞沉降率44mm/h。C反应蛋白9.2mg/L。凝血四项，凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间26.5s，凝血酶时间16.6s，纤维蛋白原4.16g/L。结核菌素试验阴性。头颅MRI示左侧额叶皮质及深部脑质、顶叶中央后回部分脑质、岛叶、基底节广泛脑梗死并梗死内出血（图1）。

磁共振脑血管（动脉）成像显示左侧颈内动脉颅内段远心端、大脑前动脉、大脑中动脉主干及左侧大脑中动脉远端分支重度狭窄、闭塞，并两侧大脑前动脉间、左侧大脑前动脉、大脑后动脉-大脑中动脉末梢血管间侧支循环形成（图2）。

治疗经过

初步诊断：小儿急性偏瘫。给予氨曲南抗炎，炎琥宁抗病毒，营养神经，改善脑部微循环等治疗。

进一步查超声心动图及胸部后前位X线片排除心脏及肺部疾病导致颅内血管闭塞。超声心动图，心内结构及血流未见异常。胸部后前位X线片，左肺下野可见片状高密度影，边界不清，密度较均匀。考虑左肺下野炎症。查肺炎支原体抗体滴度1:，阳性。

修正诊断：小儿肺炎支原体肺炎并发急性偏瘫。随即加用阿奇霉素治疗，7d后复查胸部后前位X线片，与原片比较左肺下野炎症已吸收，余肺野未见新病变出现，余同原片。之后，口服阿奇霉素混悬剂（希舒美），按10mg·kg-1·d-1用药，1次/d，每周连用3d，共用4周。配合营养神经，改善脑部微循环等药物，并于恢复期做运动功能锻炼。

患儿于3个月后复查磁共振血管造影示左侧颈内动脉颅内段远心端1大脑前动脉、大脑中动脉主干及左侧大脑中动脉远端分支部分再通，并两侧大脑前动脉间、左侧大脑前动脉、大脑后动脉-大脑中动脉末梢血管间侧支循环形成（图3）。

最后诊断

小儿肺炎支原体肺炎并发急性偏瘫

病例分析

肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体所引起的呼吸道感染，有咽炎、支气管炎和肺炎。小儿急性偏瘫可见于能引起闭塞性脑动脉病变的各种疾患。部分病例可以找到原发疾病称为继发性小儿急性偏瘫。继发性小儿急性偏瘫常见于感染、免疫性疾病、颅内血管畸形、颅脑创伤、心脏疾病、血液病、代谢性疾病等。其中感染多见于病毒、细菌、寄生虫。而肺炎支原体感染所引起的小儿急性偏瘫罕见。

据统计肺炎支原体肺炎约0.1%累及中枢神经系统，住院者脑部并发症可高达7%。肺炎支原体肺炎感染所致中枢神经系统损害为肺炎支原体肺炎感染的最严重并发症，且发生率有上升趋势，应引起重视。

小儿肺炎支原体肺炎并发急性偏瘫的临床特点和诊断多有前驱感染史、感染期间症状重、体征轻、X线胸片阴影显著、血象不高、血细胞沉降率快、伴有多器官受累或突然出现程度不等的一侧肢体瘫痪，磁共振血管造影示脑血管闭塞或狭窄者应考虑该病。本病的治疗包括病因和对症治疗，强调尽快恢复血供。预后取决于原发病的性质和程度，及时明确病因，尽早采取综合治疗，可改善预后。

本例患儿曾有前驱发热病史，在病程第5天，晨起突然出现右侧肢体运动障碍，综合头颅MRI及磁共振脑血管（动脉）成像，符合小儿急性偏瘫诊断。结合病史、症状、体征及各项辅助检查可除外免疫性疾病、颅内血管畸形、颅脑创伤、心脏疾病、血液病、代谢性疾病等引起的急性偏瘫。虽然患儿上呼吸道症状、肺部感染体征均不明显，但血细胞沉降率快提示有感染，查胸部后前位X线片提示肺炎。进一步査肺炎支原体抗体阳性，考虑为肺炎支原体感染引起血管炎，致多发脑血管闭塞，从而引起偏瘫。故我们认为该例为小儿肺炎支原体肺炎并发急性偏瘫。

通过该患儿的诊断经过，提醒我们当遇到感染症状、体征不明显而以肢体运动障碍为主要表现的患儿时，在排除其他病因的情况下，应考虑到肺炎支原体感染所造成的急性偏瘫。可将x线胸片及肺炎支原体抗体血清学检查做为查找小儿急性偏瘫病因的一项必要检查。一旦报告为阳性，即给予阿奇霉素，针对支原体感染抗炎治疗，以求尽快去除病因，恢复血供，改善预后。

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