梅毒螺旋体经破损粘膜进入血液后，可随血液进入全身各脏器，全身均可发病，以中枢神经系统最为多见，目前肾脏梅毒感染报道较为少见。
在今天的24号作品中，安徽医院放射科的赵茹老师为大家报道了一例罕见的肾梅毒性树胶肿：
作者：安徽医院赵茹赵红王龙胜
稿件校对：Milly张睿
设备型号：西门子3TVerio
临床背景信息
树胶肿是三期梅毒的标志，也是破坏性最大的一种损害。初期为皮下深在结节，逐渐增大与皮肤粘连，表面呈暗红色浸润斑块，中央逐渐软化，破溃成穿凿性溃疡，呈肾形或马蹄形，境界清楚，边缘锐利，基底暗红，有粘稠树胶状脓汁流出，外观酷似阿拉伯树胶，故名树胶肿，直径2～10cm。树胶肿可出现在全身各处，以头面及小腿伸侧多见，发生于肾脏极少见，很容易误诊，需要高度警惕。
病例信息
女，68岁，系体检发现肺结节1月，左肾占位一周。
现病史：1月前因心律失常，房颤就诊外院，胸部CT发现右肺上叶数枚结节，随后于外院行PET-CT检查，提示左肾上极占位，考虑肾癌可能并右肺结节考虑转移。
既往：有房颤及糖尿病病史；
查体：体温37.1℃脉搏:次/分呼吸:20次/分血压:/60mmHg疼痛:0分。神志清楚，精神可。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心脏未及明显异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音不亢进，移动性浊音（-）。双肾区无膨隆，未闻及血管杂音，右肾区叩击痛（+），输尿管移行区无压痛，膀胱区无膨隆，无压痛。
辅助检查：血常规及肝、肾功能未见异常；尿常规：亚硝酸盐+，白细胞酯酶2+，白细胞80.7/ul,细菌.2/ul。血清凝血实验：血浆凝血酶原时间（PT-s）39.6s；免疫十项：梅毒螺旋体抗体阳性；密螺旋体颗粒凝集实验阳性。
影像图片
CT所见：左肾多发低密度影，左肾下极可见一不规则等稍高密度病灶，突出肾外。增强后均呈中度不均匀强化，病灶内密度不均，其内可见更低无强化区，病灶与邻近降结肠分界不清。余双肾可见多发小结节低密度影，未见明显强化。
MRI所见：左肾多处可见稍短T1等T2信号影，病灶内信号不均，其中左肾下极病变边界不清，突出肾外，上述病灶于高b值DWI序列呈稍高信号，病灶内可见斑点片状明显高信号区；ADC图上呈明显低信号区。冠状位示余双肾可见多发长T1长T2信号结节影。
影像诊断
左肾多发病灶，考虑感染性病变，占位性病变不除外。
术中及病理所见
术中所见：病灶位于左肾下极，予以左肾下极部分肾及病灶切除，病灶与邻近结肠黏连严重。
术后病理：左肾病变处肾脏结构破坏，纤维组织增生；较多组织细胞聚集；广泛小动脉炎，小血管周围可见淋巴、浆细胞浸润，部分血管壁增厚，内皮细胞肿胀；间质散在淋巴、浆细胞、中性粒细胞浸润。
病例讨论
肾脏内病灶80%为恶性肿瘤，肾脏梅毒性树胶肿在影像学上与肾脏肿瘤性病变鉴别较为困难。
1、该患者为老年女性，左肾下极占位伴左肾多发低密度影，外院PET-CT高度提示恶行肿瘤，突出肾外，结合实验室检查，考虑肿瘤或感染。主要鉴别诊断考虑如下：
1）左肾占位，并肾内转移：左肾下极占位，突出肾外，其内可见不规则坏死区。外生型占位伴边界不清，未见明显假薄膜，与肾实质交界面呈钝角，部分符合肾肿瘤的诊断条件，但是MR等T2稍短T1信号及CT皮质期强化程度并不符合典型RCC典型强化方式；
2）肾内感染合并肾内小脓肿形成：肾脓肿起病较急，且全身反应较重，查血白细胞及C-RP均应升高。患者病程1个月，左肾内病灶进展较为缓慢且血常规正常，因此诊断证据不足。
2、但结合该患者DWI图像，左肾下极占位，在高b值DWI病灶可见明显弥散受限改变，与上述否定肾肿瘤的诊断不符，这也造就了该病例诊断的难点，术后病理表现印证了影像学诊断的复杂性。而该患者术后采用青霉素抗炎后4天复查，提示右肺上叶病灶体积明显缩小。结合患者白细胞阴性，梅毒抗体及凝集实验均阳性，术后病理小血管炎改变及青霉素抗炎治疗后病灶的改变均佐证了右肺及左肾病灶为梅毒感染。
3、梅毒性感染因其脓液内大分子蛋白，导致其弥散受限改变，另外，生理生化及实验室检查，也从另一方面对诊断提供帮助。因此，我们在日常肾占位性病变的诊断中，需要多角度去考虑，特别是MR多序列多模态的成像，可以为肾占位性病变的诊断提供更多的信息：其中Dixon的水脂分离技术，可以很快分辨出占位中是否伴出血和含有脂肪成分，而DWI技术可以明确病变弥散受限的程度，另外动态增强扫描，可以显示病变血供及血流动力学信息。只有从多维度的信息去分析，才能尽可能的去避免错诊、漏诊。
作者简介
赵茹
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