译者：张文侠周倩鞠辉栗宜磊
译者单位：医院产科
审校：王谢桐
胎盘病理可用几个方面包括即刻诊断影响母儿的重要疾病，确定在以后的妊娠中有可能再发的疾病。为深入研究，将临床症状分成不同的病理表型，揭示非预期不良结局的根本原因。胎盘损害分类已经从单纯描述发展到以描述病理生理进程为主，如胎盘植入和羊水感染综合症就是首次应用最近的综合分类系统描述的。包括孕产妇和胎儿血管性、传染性和特发性/免疫性炎症进程。实施这个具有可重复分级分期的统一系统，有助于建立胎盘问题的循证推荐，促进胎盘病因为基础的产科疾病发病机制、诊断和治疗的研究进展。。
胎盘是常年圣杯，是宫内生命的推定日志，有可能解释不良妊娠结局背后奥秘。现实中胎盘病理学，经过专家不同观点、病理学家兴趣程度和相关培训、与基础生物学或临床表现相关术语命名等诸方面的多年混乱以后，终于成为一个受人重视的专业。
通过标准化可重复的和以生物学为基础的分类系统逐渐接受，最新进展的已经实现了。目前更多工作是传播这一新的信息给在职的病理学家和临床医生。
本文中我将概述胎盘诊断的用处、回顾胎盘病理学认识过程中的早期成果、深入描述新阿姆斯特丹的国际共识胎盘诊断标准（表1），推测该领域进展如何能够促进人类胎盘项目的目标实现：开发可以实时确定胎盘疾病进程的生物标记物和成像技术并针对性做出或许有益的干预。
表一
胎盘检查实用性
送检胎盘一般遵循年美国病理学家的指南。约40%-50%高危妊娠分娩的胎盘将根据这些标准进行检查。
需要更多高质量证据来确定这些指南对患者的治疗是否是最佳。详细检查胎盘得到的有用信息可分以下四类：（1）识别先前未知的母体或婴儿疾病进程，需要立即引起注意（如胎盘破碎提示胎盘残留或胎盘植入；特异性感染，如巨细胞病毒或李斯特菌；提示非整倍体或代谢贮积病）；（2）以后妊娠高再发风险的相关疾病（表2）；（3）可以指导以后的妊娠管理或影响母儿远期健康的信息（表3）；（4）对不良妊娠结局进行解释，如胎儿死亡、胎儿生长受限、自发性早产或中枢神经系统损伤。
表二
表三
这些结果都有着广泛的鉴别诊断，使胎盘病理学可以达到质量保证、风险管理和健康教育的目的（表4）。虽然这些好处很重要，但更彻底的了解胎盘异常可以扩大和重视胎盘检查的实用性。
表四
背景
略。
胎盘血管进程
胎盘实质上是一个血管间的膜，调节母体和胎儿之间进行营养物质和废物的交换。因此并不奇怪这些循环床结构和功能异常是胎盘受损的主要形式。
母体间质血管病变
最近对母体胎盘间质血管腔隙发育异常进行了评价，可因胎盘灌注不足和完整性缺失导致胎盘功能障碍。对于这篇综述的目的，我只是说明发育异常出现在滋养层分化和扩展缺陷时，包括绒毛外（浅植入、缺乏螺旋动脉重塑、绒毛间隙滋养岛和囊肿增加）和绒毛（永久性细胞滋养层）。虽然这些缺陷可能是滋养层固有的，大部分证据表明他们是由知之甚少母性遗传或塑造早期子宫内环境的环境因素所导致的。
母体血管低灌注是由于螺旋动脉血流异常导致的，可以被分为2个亚组。第一组，全身/部分（global/partial）母体血管灌注不良，导致绒毛加速成熟（图A）。加速成熟是普遍认同的术语，包括所有可以观察到绒毛树的组织学变化，这种变化失去了正常胎盘绒毛是母体血流低速高容量的特征。
这些发现包括由于绒毛分支减少而形成的伴有合体细胞结节、绒毛间纤维蛋白沉积以及绒毛减少的绒毛粘结。如果绒毛分支减少影响所有远端绒毛30%以上时，这个过程被称为远端绒毛发育不全。第二组，节段/完全（segmental/
母体血管完整性缺失包括两个不同的机制。第一：胎盘早剥，常继发于动脉发育不良的子痫前期，并且表现为由于缺血再灌注损伤或动脉粥样硬化导致的不完全重塑的螺旋动脉的破裂。血管活性药物（可卡因、尼古丁）和剪切应力（外伤或子宫破裂）也可引起动脉出血。胎盘早剥的特点是发生在中央区域和胎盘的高压血流（容量大、基板凹陷、绒毛间隙延展）。虽然大多数情况下导致立即分娩，一些动脉出血逐渐演变，导致近期绒毛梗塞（亚急性胎盘早剥）。第二：边缘剥离，通常发生在胎盘的边缘，表现为母体静脉破裂。风险因素包括子宫形状突变（胎膜破裂，宫颈机能不全），支持匮乏（子宫下端植入，解剖学边缘异常），母体静脉压力增加，和蜕膜炎（绒毛膜羊膜炎）。
急性胎盘边缘早剥是自发性早产的一个重要原因，但很少引起胎儿宫内缺氧。若急性胎盘边缘剥离未导致分娩，则发展为慢性（边缘）剥离。慢性胎盘早剥的标志包括轮廓胎盘、胎盘组织边缘血凝块和含铁血黄素的沉积。重症病例显示弥漫性绒毛膜羊膜含铁血黄色沉着，说明出血进入羊水。
胎儿间质血管病变
胎盘胎儿间质血管腔隙发育异常可分为3类。绒毛成熟延迟（也称远端绒毛不成熟或成熟缺陷）的特点是胎儿胎盘重量比降低、绒毛间质过多和中央毛细血管缺乏血管合体细胞膜（图B）。这种情况可见于糖尿病、某些FGR和慢性脐带阻塞。这些缺乏储备的胎盘，可能会增加胎儿死亡风险。
绒毛毛细血管病变包括绒毛膜血管病（终末绒毛过度毛细血管化）、绒毛膜血管瘤（起源于绒毛干的良性肿瘤）、多灶性绒毛膜血管病（涉及不成熟中间绒毛周围小脉管的更广泛性发育异常）。虽然不同，但都与母体低氧血症和/或胎儿生长因子过度表达有关。他们有时会同时发生例如BeckwithWiedemannsyndrome（译者注：脐膨出-巨舌-巨体综合征）。
畸形绒毛表现为一个更普遍的障碍，包括绒毛构架的异常，类似的异常见于非整倍。这些包括轮廓不规则、滋养层包涵体、囊样变性、间质增生、近-远端绒毛不相称和血管发育异常。间叶细胞的发育异常是这种模式最显著的例子。畸形绒毛的部分病例可能表现在局限性胎盘嵌合中。
胎儿血管灌注不良可分两个亚组。全身/部分（global/partial），往往具有潜在的脐带阻塞病变，如脐带过度卷曲、狭窄、脐带插入异常，或长期存在脐带缠绕，其特点是组织学提示静脉压增高（胎儿胎盘血管壁扩张或纤维素沉积）（图C），最远端的绒毛树低灌注（散在的无血管绒毛的小病灶）
第二种模式，胎儿胎盘大血管节段/完全（segmental/
胎儿血管完整性丧失包括2个机制：出血和水肿。胎儿出血包括大血管（如前置血管破裂）或远端绒毛小血管（母胎出血）。后者可表现为绒毛间血栓。大量母胎出血可能与在胎盘的胎儿有核红细胞（NRBC）升高和母体的Kleihauer-Betke试验阳性有关。胎盘绒毛水肿伴胎儿水肿，胎盘病理学有助于通过同时存在的胎儿贫血（NRBC增加）或特定病因识别（如细小病毒包涵体）来鉴别诊断。
第二种水肿模式可见于过早早产胎盘未成熟的中间绒毛，主要与围产儿死亡，中枢神经系统损伤和长期神经发育障碍有关（图F）。最近研究表明第三种模式，远端绒毛的斑片状非特异性水肿，与婴儿严重的酸血症相关。
胎盘炎症-免疫过程
胎盘位于两处重要的界面：一是处在与外部环境（宫颈管）交界处，二是位于两种抗原性不同的生物体（母体和胎儿）之间。促进局部免疫反应来防止外源微生物入侵和抑制局部免疫反应防止母体排斥胎儿之间存在着一种动态平衡。这导致感染的易感性增加，也可导致耐受的偶尔崩溃，进而导致的免疫介导的同种异体移植反应。这解释了为什么细胞炎症反应是胎盘主要的非血管性异常。
感染性炎性病变
细菌和真菌引起的上行性羊水感染导致的急性细胞性炎症反应涉及2个独立的免疫系统：（1）母体中性粒细胞通过蜕膜小静脉和绒毛间隙的绒毛膜板进入绒毛膜羊膜（急性绒毛膜羊膜炎）；（2）胎儿中性粒细胞通过大的绒毛膜和脐带脉管壁进入绒毛膜板和华通氏胶（胎儿和/或脐血管炎）。
每个反应的进展都是一成不变的并可依照其严重程度进行分级。母体细胞炎症反应在绒毛膜下纤维蛋白和膜性绒毛膜蜕膜的交界面开始（阶段1），扩展到纤维绒毛膜和羊膜（阶段2），最终导致羊膜上皮细胞坏死（阶段3）。阿姆斯特丹标准认为仅2、3阶段代表充分发展的组织学绒毛膜羊膜炎，阶段1是一个敏感但特异性低的羊水感染的早期指标。
胎儿的细胞炎症首先在绒毛膜血管和脐静脉中发现（阶段1），进一步涉及脐动脉（阶段2），最后进入脐带间质（阶段3）。胎儿绒毛膜羊膜炎的发病率与高循环性细胞因子的相关性比与胎儿感染的相关性大，动脉炎比单纯静脉炎与高水平细胞因子相关性强。融合炎症（胎儿2级）和发生在急性炎性绒毛膜血管的血栓重要的预后不良的特征（图G）。
由病毒和原生动物血源性感染引起的慢性细胞炎症反应通常局限于绒毛间质和绒毛间隙。常见的有TORCH（刚地弓形虫，其他比如乙型肝炎病毒、梅毒螺旋体等；风疹病毒，巨细胞病毒，单纯疱疹病毒）相关生物如巨细胞病毒引起的弥漫性绒毛炎水肿，纤维化和浆细胞浸润。不常见的感染性疾病，如疟疾，与炎症相关，发生在绒毛周围但不涉及绒毛（慢性绒毛间质炎）。一些感染，例如李氏杆菌可以在同一个胎盘中导致三种结局：绒毛膜羊膜炎，绒毛炎，绒毛间质炎。不同于上行性感染，血行感染的发病率和死亡率与胎儿感染相关性强于升高的细胞因子和胎盘损程度。
免疫性/特发性炎症性病变
原因不明的绒毛炎（VUE）是由T细胞介导的、作用靶点位于远侧绒毛树的病症，以绒毛间质的慢性细胞炎症（绒毛炎）为特征和有时位于绒毛间隙（绒毛间隙炎和绒毛周纤维蛋白沉积）和绒毛干血管（闭塞性胎儿血管病变）（图G）。
超过20年的大量研究认为VUE是母体移植物与宿主
对胎盘中胎儿抗原的反应。认为高等级的VUE（广泛或与胎儿闭塞性血管相关的病变）与FGR、CNS损伤和胎儿死亡有关。关于VUE的其他重要方面包括其高患病率（约占足月胎盘的5%-10%），肥胖患者的发病率和严重性都增加以及其高复发风险（25-50%）。
其他慢性炎症，包括慢性绒毛膜羊膜炎，淋巴浆细胞蜕膜炎，胎儿嗜酸性T细胞血管炎的发展过程中多见VUE的存在，但也都可以独立发生。已证实慢性绒毛膜羊膜炎可能是导致自发性早产的不被重视的因素。
慢性组织细胞绒毛间隙炎是一种不同于VUE的罕见特发性炎性病变。它的特点是与VUE无关的单一母体组织细胞浸润于绒毛间隙（图G）。这种疾病有时与母体面梗死重叠（下文描述）。如同母体面梗塞，慢性组织细胞绒毛间隙炎与流产、胎儿生长受限、先兆早产和早期胎儿宫内死亡密切相关。它是所有胎盘病变中复发率最高的，有时会连续影响后续10次或更多次的妊娠。有限的证据表明，受其影响的患者可能会对应用阿司匹林，肝素或免疫抑制治疗有效。
其他病理过程
即不符合血管病变，也不符合炎症反应的胎盘损害，包括胎盘形态畸形，重度胎盘粘连（植入），会增加外周血中有核红细胞的水平，并且会增强胎粪暴露时间延长后所产生的效应。由于篇幅有限，本文将不再做进一步的讨论。
但有一种不确定的病理途径导致的胎盘损害却值得探讨，因为它经常会被漏诊，且与不良妊娠结局有很强的关联，并且具有很高的复发率，这便是块状绒毛周纤维素沉积，俗称胎盘母体面基底部梗死，以大面积终末绒毛支（至少占30%）周围大量纤维蛋白和类纤维蛋白基质沉积为特征（图H）。这种病变可以出现在任何孕周，并且与复发性流产、严重胎儿生长受限、孕早期胎死宫内、自发性和医源性早产、胎儿中枢神经系统损伤有很强的关联。其发病机制依然不清楚，但大量病例研究表明这可能是对弥漫性滋养层损伤所做出的一种反应，这种滋养层损伤可以继发于多种应急源，包括自身免疫疾病、母体血栓形成倾向、妊娠期高血压疾病、胎儿长链三羟基酰基辅酶A脱氢酶突变和柯萨奇病毒A16感染。关于这种类型诊断的病理报告应该被重视。
未来的方向
一个简单、全面、可以被广泛接受的分类系统是定义稳定且可遗传的胎盘表型的先决条件。每种表型的临床意义依然需要进一步的研究去更加准确的确定其严重程度（分级），持续时间（分期），累及的范围，和多种类型并存的胎盘损害。只有更好的理解其临床背景和意义，才有可能更好的拟定临床指南，减少无益的胎盘检查次数，从而减少医疗保健系统的花费。
稳定表型的建立对解释新的遗传学和表观遗传学数据、描述其机制、理解外源性环境因素对胎盘功能的影响同样至关重要。最近开创的人类胎盘工程的目标是发展新的生物标记物和成像技术以用于未来的诊断和新型靶向治疗，只有来自不同的“组学”技术所提供的病理学表型和数据被综合考虑，这个目标才有可能被实现。
假设未来有一天，这些令人兴奋的新型诊断和治疗方案实现了，胎盘病理学可能会继续发挥重要作用，为疾病诊断、质量评估、诊断性实验评估、疗效比较试验提供金标准，指导病人个体化治疗以便在随后的妊娠中防止不良妊娠结局的发生。
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