当前位置： 小血管炎 > 血管炎症状 > 涎腺超声技术在干燥综合征中的应用价值及
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SS是一种以口眼干燥为主要症状的全身性自身免疫病。本病多见于女性，发病率高，严重影响患者生活质量。
在疾病早期，涎腺局灶性淋巴细胞聚集，使得非特异性症状如干燥、疲劳等易被忽视，从而延误诊断；随着疾病进展，炎症细胞浸润到实质，导致腺泡萎缩退化、脂肪组织浸润及腺体结构破坏，此时尽管口干症状更为突出，可得到及时诊治，但此时病变已不可逆，影响疗效及预后。
对此，早期发现涎腺异常仍然是SS早期诊治、改善预后的关键。关于SS的诊断主要据年修订的美国-欧洲共识小组(AECG)和年ACR批准的SS的分类标准，其中都涉及了涎腺功能的评价。传统的唾液流率、涎腺核素动态显像、腮腺造影既不够敏感也不够特异。尽管唇腺活检仍然是pSS诊断的金标准，但其不良风险使得很少患者能够接受该项检查。新的影像学手段，如CT及CT造影、腮腺导管MRl分辨力高、安全无创，特别是MRI能敏感而准确地显示SS患者腮腺信号不均和弥漫性脂肪沉积的特征性表现，但因其价格昂贵，不适合常规筛查及随访。
由于上述种种原因，迫切需要一种非侵入性技术作为替代检查手段。近年来，涎腺超声技术因其价格低廉、无辐射、可重复性强、对软组织显影好、可实时显影等优点在SS的早期诊断、病情评估及随访的应用越来越受到重视。
1涎腺的超声表现
自20世纪80年代末，有学者首次发现SS患者的涎腺超声表现不同于正常涎腺，由此开启了超声在SS的新篇章。涎腺超声的正常表现为腺体大小适中、边界清晰，回声均一；异常涎腺主要表现为腺体大小异常、回声不均、低回声表现、边界不清、囊肿、钙化灶等。在早期及急性期病变，主要表现为腺体肿胀、回声不均或减低，出现结节及多发囊肿等。而在中晚期及慢性病例，腺体通常出现萎缩变小、回声减低及边界不清，部分出现高回声区及钙化。
国内外研究表明，腺体回声不均及低回声表现为涎腺超声最具特征性的表现，在年ACR中，Thomas等也证实了这一点，他们对例PSS患者及例对照组人群进行超声检测，发现低回声表现对PSS诊断的敏感性为47.4％，特异性为97.1％，阳性预测值为94.8％，回声不均的敏感性为20.7％，特异性为86.5％，阳性预测值为63.2％；而在PSS患者口干病程的分组中发现，病程≤5年时，其低回声表现占36.5％，当5年病程≤10年为27％，病程10年时为36.5％。即无论病程长短，“低回声表现及回声不均”都为SS患者超声下最具特征性的表现。
他们还发现，低回声表现能够成为替代小涎腺活检中局灶性淋巴细胞性涎腺炎焦点评分(Fs)≥1的标志物。同时低回声表现的存在成为PSS患者几种淋巴瘤发生的危险因子。
2涎腺超声在SS影像学中的诊断价值
针对涎腺超声的研究表明，在pSS患者中，涎腺超声的诊断价值优于腮腺造影和涎腺核素检查，提示涎腺超声有望替代传统检查方法用于SS的诊断。事实上，一些作者采用受试者工作晰线下面积(AUC-ROC)评估了超声的诊断价值。与造影相比，超声具有较好的诊断价值，且它们之间的Kappa值达到了良好的一致性。与核素显像相比，发现涎腺超声同样具有很好的诊断价值，且证实涎腺超声是仅次于唇腺病理检查的最佳手段。
与MRI的三项研究发现，MRI和超声对确定pSS有着重要的相关性，Kappa值在Miediany等和Niemela等实验中分别为0.87和0.76。为了更好地研究这几种影像技术的诊断价值，年，Niemela等对几种影像学综合对比发现，磁共振造影对于发现SS腮腺异常最为敏感(96％)，其次是MRI(81％)和涎腺超声(78％)，而涎腺超声的特异性达到了94％，提示涎腺超声技术可能成为诊断SS的一个重要手段。年Coruec等将超声检查纳入年AECG的分类标准中，将pSS的诊断敏感性由77.9％提高到了85.7％，而特异性保持在96.1％。
为了对涎腺超声的诊断价值进行更全面的评估，Delli等纳入29项研究的荟萃分析，得到汇总敏感性为0.69[95％可信区间(CI)(0.67，0.71)]，特异性为0.92[95％CI(0.91，0.93)]。同样，在年的ACR会议中，Alan总结了-年国外7家关于涎腺超声对SS的诊断价值的研究，涎腺超声对SS的诊断的敏感性波动于52％～95％，特异性为84％～99％，可见超声对于SS具有很高的诊断价值。
3超声评分系统及对SS的诊断价值
关于涎腺超声评分，目前主要采用半定量评分对每个腺体实质的低回声及回声不均的程度及范围进行评分，考虑到腺体回声结构的异常组成不同，进一步进行了ROC曲线分析以获取敏感性及特异性。一些研究者开创了自己的超声评分，但最常用的是deVita等、salaffi等及Kawamura等的评分系统。
在早期诊断方面，Baldini等采用Vita评分对此进行了验证，以评分截断值≥1对例口干患者进行涎腺超声检查，发现pSS患者涎腺超声评分明显高于对照组[平均标准差(s)=2.1(1.8)和0(0.4)，P=0]，敏感性66％，特异性98％，阳性预测值97％，阴性预测值73％，并且发现超声评分与唾液腺活检/炎症指数及唾液流率存在相关性，提示涎腺超声评分可用于pSS的早期诊断及筛查。
为了更简便地对腺体超声表现进行评估，deVita等、Theander等简化了评分系统，将涎腺实质回声的均一性分为0～3级[0级：正常；1级：轻度回声不均(正常或非特异性改变)；2级：明显的圆形低回声区；3级：很多或融合的低回声区]。研究发现，与对照组相比(口眼干而无pSS患者，腺体近期或者持续增大)，2级或3级超声改变为SS的特征性改变，其敏感性波动于52％～88.8％，特异性为84.6％～98％。
对此，年法国布雷斯特大学医学院将其纳入年SS分类标准，建议保留AECG中的部分指标(唾液流率、Schimer试验、唇腺活检、抗SSA抗体或抗SSB抗体)，将简化超声评分方法(0～2级为0分，3.4级为2分)纳入SS的分类标准中，采用Logistic回归分析得出最大评分为12.5分，当患者总评分≥5分时诊断SS的敏感性为85.7％，特异性为98.7％，阳性预测值94.4％，阴性预测值84.4％。同时他们还建议对于疑诊SS的患者，可首先进行涎腺超声检查，唇腺活检可在涎腺超声检查结果阴性之后再完善，以减轻患者有创检查的痛苦。
目前应用最多的评分系统主要有以下3种：
(1)0-12分系统：由简化的0-3级评分系统而来，0～12分系统即对4个腺体的简化得分进行总和，共计12分，当截断值为6时，诊断SS的敏感性为95.1％，特异性为90％，阳性预测值为72％，阴性预测值为96％，且与唾液腺活检及核素显像阳性存在明显相关性。
(2)0-16分系统：对双侧腮腺及颌下腺共4个腺体进行超声检查，针对受累腺体超声下回声强度的高低、边界清晰度、低回声表现的范围及数量进行半定量评分，每个腺体分为0-4级[0级：正常腺体，回声均匀一致；1级：少量低回声信号，边界不清；2级：多发低回声区，边界清晰，直径2mm；3级：多发低回声区，边界清晰，直径2～6mm；4级：多发低回声区，边界清晰，直径6mm或多发钙化]，最后将每个腺体的评分相加得到总评分(0～16分)。
文献报道，当总评分为6或7分时，涎腺超声对于SS诊断的敏感性为75.3％～91.47％，特异性为83.6％～94.o％。deVita等认为可以选取4个腺体中评分最高的一个，当临界值设定为2分时，对于SS诊断的敏感性为62.8％，特异性为95.0％。
(3)0-48分系统：主要从实质回声强度、实质的不均一性、低回声区域数、高回声反射性、腺体边界清晰度这5个方面进行评估，最后通过4个腺体的上述5种描述方法的等级总和来计算，最高48分。
3种涎腺超声评分系统的共同点在于SS组评分都较对照组(疾病对照及健康者)明显升高(P0.01)，且有最佳截断值。不同点在于对于疾病的筛查及漏诊各有优势，而0-3级简化评分系统则应用简单，特异性最高。
针对后两种评分方法，医院曾做过一项研究，结果显示，pSS组涎腺超声0-16、0-48评分较对照组(疾病对照及健康者)明显升高(P0.01)；ROC曲线分析显示，0-16分系统在PSS中的最佳诊断阈值是7，敏感性80％，特异性93％，而0-48分系统的最佳阈值为15，敏感性88.6％，特异性84.2％。两种评分系统相比，前者的特异性较高(93％)，而后者的敏感性较高(88.6％)，预示了涎腺超声有可能在降低早期pSS的漏诊率中发挥作用。
国内Lin等对94例可疑pSS患者进行超声检查，并采用ROC曲线对3种超声评分系统及唇腺活检对SS的诊断价值进行比较，发现尽管唇腺活检仍然是准确度最好的检查方法，但Hocevar确定的0-48分系统达到了最高的敏感性(91％)，超过了唇腺活检(89％)，而在特异性方面，两者都达到了92％。而Millic的0-12分系统及Sal施0-16分系统敏感性及特异性相似(敏感性86％和80％，特异性84％和78％)，考虑到各种纳入及排除标准的不同及各方面误差，对于3种评分系统的诊断价值还有待进一步研究。
4涎腺超声与pSS血清学及组织学的相关性
很少有研究者对涎腺超声与pSS患者血清学方面的相关性进行评估。20世纪末，wernicke等发现回声不均、ANA阳性、抗SSA抗体和(或)抗SSB抗体阳性在pSS患者的发生率达到了97％，成为最常见的免疫学变化，提示超声与血清学存在相关性。随后Hocevar等采用AUC曲线进行了评估，提示涎腺超声与免疫血清学表现的ROC曲线下面积达到了良好的一致性。Milic等进一步通过涎腺超声评分证实了当评分6时，与ANA阳性(P0.05)、白细胞减少和(或)血小板减少症的存在密切相关性(P0.05)。同样在Astorri等的实验中，发现ANA阳性与涎腺超声及组织学阳性成正比，可以帮助具有SS涎腺超声表现异常且ANA阳性的患者减少不必要的唇腺活检。
在年ACR中，Thomas等报道过相关研究，发现存在低回声表现的患者ANA阳性(90.6％表现为抗ANA≥1:)、抗SSA阳性(97.3％)、抗SSB阳性率(72.7％)更高，同时也发现RF阳性、IgGmg／L的患者中，低回声表现率仍多于无低回声表现组。这些发现提示涎腺超声可能作为预测血清学的手段，但仍需大量的研究证实。
5涎腺超声可用于病情评估、肿瘤预测及患者随访
涎腺超声评分和小唾液腺活检/焦点评分(r=0.，P0.01)之间也存在显著的相关性，在年ACR中也报道过相关研究，发现存在低回声表现的患者95.8％表现为炎症浸润灶(Fs)≥1，提示涎腺超声可用于唾液腺炎症浸润及损害程度的评估。另外，对涎腺血流进行检查，发现彩色和脉冲多普勒中的阻力、面动脉指数或脉冲指数下降与腺体损害的严重程度相关。
另有研究显示涎腺超声评分与血清RF水平及γ-球蛋白比例的高低呈正相关(P0.05)，提示涎腺超声可能用于pSS疾病活动性评估。涎腺超声的特征性改变也与肿瘤的发生风险有关，Theander等发现涎腺超声改变在简化分级中的2级及以上时，更易合并系统损害，且疾病活动度更高，发生淋巴瘤的迹象更多(如涎腺肿胀、皮肤血管炎、唇腺活检组织更易见到生发中心样结构，以及CD4+T细胞减少)，提示这类患者应密切随访。
在患者随访方面，国外曾有学者对其进行尝试，通过对利妥昔单抗治疗12周前后患者涎腺的变化进行对比分析，发现治疗后患者涎腺的结构改善，腮腺的体积较治疗前有所减小，同时面动脉阻力指数较前上升，与临床情况改善一致刚。然而，年Jousse—Joulin等对此进一步研究发现pSS患者首次接受利妥昔单抗治疗6个月后，经涎腺超声可以观察到其涎腺结构得到了改善，而唾液腺的大小或血管无变化，这可能与药物的疗效有关，但还是突出了超声对SS的随访价值。
Hammenfors等发现口眼干燥症状与涎腺超声评分相关，进一步验证了超声评分与未刺激及刺激后唾液流率、泪液分泌之间的相关性，提示涎腺超声评分可能作为SS外分泌腺功能受损后治疗疗效的监测手段。Takagi等对此进行了尝试证实了这点，并且发现涎腺超声评分与治疗时间及基线唾液流率有一定的相关性。
正如前面说到，涎腺超声表现与血清学之间存在明显的相关性，而自身抗体阳性是结缔组织病的一大特点，提示涎腺超声可用于鉴别诊断。Luciano等研证实了这点，发现涎腺超声具有良好的敏感性和特异性，当涎腺超声评分2时敏感性为65％，特异性为96％。超声技术同样可用于pSS患者亚临床滑膜炎的早期发现，Iagnocco等对pSS患者的双手和双腕进行超声检查，结果发现关节出现了超声改变，且与干燥综合征疾病活动性评价(SSDAI)得分呈正相关(P=0.04)。考虑到关节受累往往比较隐匿，提示超声有助于早期发现pSS患者亚临床滑膜炎。Fujimura等得出了同样的结果，同时发现抗线粒体抗体阳性是pSS患者滑膜炎发生的一个低风险因素。
总之，超声是诊断SS的一种简便、无创、安全、敏感性高且特异性强的手段。同时在疾病严重度分级、活动性评估、患者分层及随访中都有很高的应用价值。但因方法学、诊断医师等人为因素影响，其敏感性、特异性各不相同，Jousse—Joulin等对这种技术的价值进行系统回顾分析，得出其敏感性为45.8％-91.6％，特异性为73％-98.1％，可见其诊断价值有较大差异。另外，超声技术很难检测出早期淋巴细胞浸润的患者，只有纤维化、结节化后才会有回声变化，同时超声异常的定义还存在相当大的变化，需要进一步的研究来验证和规范SS涎腺超声表现及评分方法。总之，关于它可靠性的研究比较还有待进一步验证。
出处：田敏,许珂,张莉芸,李娟,梁美娥.中华风湿病学杂志..3.21(3):-.
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田敏，许珂等赞赏
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