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纠纷案例
[案例1]
患者，男，68岁。年11月5医院，初步诊断为贲门占位、十二指肠溃疡。11月9日在全麻下行贲门处占位切除食管胃吻合术。11月25日食管、胃造影诊断为吻合口瘘，行空肠造瘘和胸腔闭式引流术。12月2日下午患者突然从胸腔引流管内涌出大量鲜血，呼吸困难，经抢救无效死亡。患者子女诉称，父亲原本体格健壮，医师在不具备手术指征的情况下对患者实施食管下端贲门切除并吻合术，术后医师又违反诊疗常规为患者大量滴注地塞米松，造成患者胸腔长期积液感染，导致胸腔大出血死亡。医院赔偿。省医疗事故技术鉴定委员会鉴定为严重医疗差错。法院审理认为：患者术前诊断为十二指肠溃疡的情况下，医师仍用大量激素，属严重医疗差错，存在明显用药错误。
[案例2]
患者双大腿后侧皮肤瘙痒伴红丘疹，医院就诊，医生诊断为过敏性皮炎。按医师处方，患者注射地塞米松进行治疗，2年中间歇使用该药43支。患者瘙痒症状有所减轻，却出现双腿下肢无力，且行走时髋关节疼痛不已。患者被确诊为双侧股骨头无菌性坏死，医院和某制药厂。患者认为，医院超长时间、大剂量使用地塞米松，造成双侧股骨头坏死，以后每隔几年需要置换一次人工关节。制药厂生产的地塞米松注射液，违反《药品管理法》规定，其说明书上未注明禁忌证和不良反应，误导患者，使患者丧失了拒绝长期使用该药的可能。经法院调解，医院、制药厂一次性补偿患者。
[案例3]
患者身强力壮，常年在外从事建筑业。年11月，患者突然发觉行走时踝关节有响声，即到某村卫生室就诊，医师检查后，诊断为类风湿性关节炎，即配给泼尼松片粒和氯芬那酸（抗风湿灵）粒，未书写病历。同年12月，病情无好转的患者再次到该村卫生室治疗，医师再次配给其l瓶抗风湿灵及片泼尼松，亦未书写病历。年3月，患者感觉右髋关节不适、疼痛，并渐行性加重。年1月和9月，诊断为右股骨头无菌性坏死。患者向法院起诉，要求村卫生室赔偿。医师称在开具泼尼松、抗风湿灵时已告知服药剂量，泼尼松和抗风湿灵与股骨头坏死无关。医学会鉴定认为，医方就诊记录不全，类风湿性关节炎诊断依据不足，在诊断不明确的情况下给予泼尼松，适应证掌握不当，服用泼尼松与患者股骨头坏死存在一定因果关系。鉴定结论为三级丙等医疗事故，医方承担次要责任。
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用药合理性评析
1激素药理效应与不良反应
糖皮质激素即临床常说的激素，常用品种有地塞米松、泼尼松、甲基泼尼松龙、氢化可的松等。
激素具有强大抗炎作用，能对抗各种原因如物理、化学、生理、免疫等引起的炎症。在炎症早期可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应，从而改善红、肿、热、痛症状。炎症后期激素可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织生成，防止黏连及瘢痕形成，减轻后遗症。激素具有免疫抑制功能，抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，使血中淋巴细胞迅速减少。小剂量激素主要抑制细胞免疫，大剂量则能抑制由B细胞转化成浆细胞的过程，使抗体生成减少，干扰体液免疫。器官移植患者长期使用激素能抑制器官排斥。激素广泛用于各种严重休克，特别是中毒性休克、过敏性休克的治疗。激素尚能刺激骨髓造血功能，提高中枢神经系统的兴奋性，促进胃酸和胃蛋白酶的分泌。
激素在生理剂量时无明显不良反应，不良反应多发生在药理剂量时，而且与疗程、剂量、用法、给药途径等有密切关系，严重不良反应尤其见于无指征、长期、大剂量滥用的情况。常见不良反应为消化性溃疡、穿孔、胃肠出血、股骨头坏死、骨质疏松及骨折，并能诱发真菌、结核杆菌、葡萄球菌、绿脓杆菌和各种疱疹病毒感染，故激素禁用于胃与十二指肠溃疡、高血压、糖尿病等患者，骨质疏松症者慎用。癫痫、角膜溃疡、抗菌药品不能控制的感染，激素均属禁用。
2激素与消化性溃疡
大剂量激素的长疗程应用，破坏胃黏膜分泌、酸碱平衡和黏膜血流供应，损害胃黏膜屏障，使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，降低胃肠黏膜的抵抗力，诱发或加重胃、十二指肠溃疡，严重者可造成消化道出血，甚至穿孔。消化性溃疡发病原因亦有多种学说，激素等药物所致因素是其中之一。
在基层普遍存在着滥用激素现象，很多医生把地塞米松当成退热药、止痛药应用，有的患者竞自己长期大量服用。
医院-年期间收治的长疗程、大剂量激素治疗肾脏病患者78例中，并发消化性溃疡28例，浅表性胃炎29例，且2例出现上消化道出血。医院年1月至年12月，门诊诊治消化性溃疡患者例，由激素引起的消化性溃疡患者收治86例，均有服用糖皮质激素类药物史，从服药后到发生溃疡症状25天至6个月。86例中胃溃疡35例，十二指肠球部溃疡42例，复合性溃疡9例。医院收治激素源性上消化道穿孔20例，其中十二指肠壶腹部穿孔13例，胃穿孔7例。激素用药途径：静脉10例，局部用药4例，口服6例。12例单一使用激素，8例混合使用激素。用药总量以地塞米松计13.6-45mg,平均32mg.用药至穿孔时间3——31天，平均16天。
案例1中，医院违反了地塞米松的用药禁忌，对患者的出血死亡负有不可推卸的责任。案例1提醒对于有溃疡病史患者，医师要慎用激素，如确需应用，可给予一次性冲击量，用时加用西咪替丁和其他抑制胃酸药，并告诉患者密切注意腹部情况，一旦发现剧烈疼痛，医师要考虑溃疡、穿孔的可能。
3激素与股骨头坏死
股骨头无菌性缺血性坏死简称股骨头坏死，是国内外医学界公认的骨科疑难重症。目前全世界约有股骨头坏死患者万，我国约有万。
年7月至年12月，北京医院收治股骨头坏死例，其中激素例，占患者数27.37%.浙江中医学院通过对例股骨头坏死的研究证实：激素是导致下肢骨折、髋关节炎、股骨头坏死的主要危险因素。
临床研究证实，股骨头坏死的诸多病因中，滥用激素被排在首位。激素导致股骨头坏死的主要机制是：①激素可引起脂肪代谢紊乱，使脂肪在肝脏中沉积，导致高脂血症及血管内的脂肪栓塞，这不仅会使股骨头内的脂肪细胞膨胀，而且还可使股骨头软骨下的骨细小终末血管形成栓塞或受到挤压，从而导致股骨头内的骨细胞缺血和坏死；②长期应用激素会使患者的血液处于高凝状态，并引起血管炎。在这种情况下患者的血管内皮一旦受损就容易引起局部的血管内凝血，同时还可诱发纤维蛋白的溶解及自由基的生成，引发血管内皮细胞膜的脂质发生过氧化反应，使小血管破裂、血液的供应中断，从而可导致股骨头的缺血和坏死；③大剂量地应用激素可使患者出现钙吸收障碍，使其骨质的合成减少，引起骨质疏松，进而可造成股骨头的骨小梁发生骨折和软骨下骨压缩，这些细微骨折的积累，最终可使患者出现股骨头坏死。在激素性骨坏死的病程中，激素起着“催化剂”的作用。一般来说，滥用激素后患者大多会在1年后发生股骨头坏死，也有个别患者会在使用激素l-2个月后就发病。小剂量长期应用激素的患者发生股骨头坏死的几率约为20%,大剂量短期应用激素的患者发生股骨头坏死的几率则高达40%.此外，患者应用激素的途径也与其发生股骨头坏死有着密切的关系，关节腔内注射、静脉注射和口服，其发生股骨头坏死的几率依次由高到低。使用泼尼松、地塞米松等中长效激素的患者比使用可的松等短效激素的患者发生股骨头坏死的几率要高。更年期妇女对激素敏感者，使用激素后的发病率较一般患者要高。应用激素的患者若同时酗酒发生股骨头坏死的几率则更高。
预防股骨头坏死病的措施包括：①可用可不用激素的患者，应尽量不使用激素治疗；②必须应用激素的患者要按照短疗程、适量的原则用药，并在使用激素的同时适当地服用扩张血管药、维生素D、钙剂等，以缓解激素的不良反应；③在应用激素期间，若患者的髋关节或膝关节出现了不适、疼痛等症状，医院检查，如患者的上述部位已经出现了问题，应立即考虑换药；④当患者按照大剂量、短疗程的原则应用一段时间后，停药2个月左右，应进行影像学检查。据报道，大约有三分之一的SARS患者出现股骨头坏死或全身骨痛的症状，大剂量激素（主要为甲强龙）是造成股骨头坏死的罪魁祸首。我们应该认真总结经验，更加合理地使用糖皮质激素。激素犹如一把“双刃剑”,要权衡利弊，趋利避害。除严格掌握其适应证外，要合理用药，基层医务人员切不可把激素当成消炎药、退热或止痛药而滥用，患者更不可自己随便服用。
孙安修，男，年7月生，主任药师，执业药师，药理学硕士，扬州大学医学院药理学研究生导师，医院药剂科副主任、医院药学学科带头人。
先后在安徽省、浙江省、医院工作。
江苏省政府“高层次人才培养工程”培养对象。
江苏省卫生拔尖人才。
《国家执业药师资格考试应试指南》（版）编写专家。
年、年国家执业药师资格考试命题专家。
扬州市有突出贡献中青年专家。
扬州市医学会临床药学与药事管理分会副主任委员。
主编我国第一部用药纠纷专著《用药纠纷典型案例评析》（人民卫生出版社年出版发行）。
主编《孕妇哺乳期妇女用药指导》（人民卫生出版社，年5月出版发行）。
全国普通高等院校十二五规划临床医学专业“5+3”教材《临床药理学》的副主编（年3出版发行，江苏科技出版社）。
工作方向：临床药学、新药研究、科研教学等，从事临床会诊、抗菌药物管控、用药合理性评价、本科及研究生教学、编辑《药讯》、用药风险与合理用药相关研究、医护人员合理用药培训等。
投稿邮箱：tougao
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