1.病例基本信息及病史
1.1基本信息
雪纳瑞，雌性绝育，6岁余，体重6.2kg。
1.2病史
.01.24主人发现该犬皮肤出现红色斑块、结痂、瘙痒（抖脖子）、体温39.5℃。.01.26开始食欲下降，并呕吐（吐出杏核）。苯海拉明、泼尼松、拜有利，VK3、白蛋白治疗后未见明显缓解，遂转诊至我院进行检查。
2.临床检查
治疗前临床检查体重6.2kg。精神沉郁、无食欲，今日未见呕吐，大便成形、颜色正常，小便多次，色黄。体温38.7℃，心率次/min，呼吸率32次/min。无明显脱水。腹部触诊稍紧张，未见明显压痛。附关节水肿。舌色淡白，脉弱无力。
全身皮肤散在大量红色斑块、颈背部渗出结痂，左前肢掌、腕背侧脱毛、渗出（舔）（见转诊前图片）。
图1-8转诊前皮肤病变照片
3.治疗前实验室检查
3.1.01.29首次来我院就诊。
3.1.1生化（转诊前）：TBIL9（0-5.13）umol/L，TP35（53-79）g/L，ALB15（23-36）g/L，BUN15.1（2.14-11.78）mmol/L，CREA75（53.06-.5）umol/L。
3.1.2CPL（该犬曾有胰腺炎病史）：正常。
3.1.3尿常规（膀胱穿刺采尿）：pH6.0，比重1.，潜血（++），蛋白（+++），胆红素（+++）。
3.1.4凝血功能：aPTT50.0（60.0-93.0）seconds，PT11.0（11.0-14.0）seconds。
3.1.5UPC（膀胱穿刺采尿）：UPRO1.67g/L，UCRE0.38g/L，UPC4.39。
3.1.6蜱媒五项PCR：均为阴性（巴贝斯虫、巴尔通体、伯氏疏螺旋体、埃立克体、立克次氏体）
4.诊断
贫血、低血小板、低白蛋白、肝脏、肾脏待查。疑全身性红斑狼疮。
5.治疗
5.1治疗期间每日治疗见表1
5.2治疗期间每日临床检查见表2
5.3治疗期间实验室检查见表3
5.4治疗期间生化检查表4
图1-6治疗后皮肤照片（2.19拍照）
图5.7-5.10治疗后皮肤照片（2.25拍照）
6.讨论
6.1关于诊断
6.1.1西医诊断
接诊初期曾怀疑这是一例全身性红斑狼疮的病例，但由于接诊前以用过泼尼松等药物，不适合进行抗核抗体（ANA）的检查，无法确诊。但随着治疗反应的变化，更倾向怀疑这是一例严重的血管炎病例。因为治疗期间症状的快速消退，大大降低了我对全身性红斑狼疮的怀疑。但无论是血管炎也好、全身红斑狼疮也好，在治疗部分都是相似的，只是对预后的判断会有所不同。对这只患犬而言，还应继续监测疾病的变化和发展，并根据疾病的症状调整药物的使用。在使用免疫抑制剂的过程中也需监测尿液的情况（是否有细菌尿的出现）。在症状维持稳定的前提下，尝试减少免疫抑制剂的使用。治疗一个半月后该犬停用所有药物，至今未见复发。
6.1.2中医辩证
此病例中患犬就诊时精神不振，肢体浮肿，舌色淡白，脉弱无力，加之可见皮下出血，故中医辨证为气血两虚，脾不统血（脾气虚）。
一为脾失健运，精微不布，水湿内生，脾虚失运，水湿泛滥，故肢体浮肿。二为气血生化不足，脾主四肢肌肉，脾气不足，肢体失养，故肢体倦怠，气血亏虚，中气不足，故精神不振。脾气虚证：“饮食自倍，肠胃乃伤。”，饮食不节，饥饱不调，或思虑劳倦，则易损伤脾气，诚如《内外伤辨惑论》所云：“苟饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜、怒、忧、恐、劳役过度，而损耗元气。”，或年老体弱，脏气虚衰，或慢性疾患，消耗脾气，均可导致脾气不足证。《外科正宗》中，善养生者，节饮食，调寒暑，戒喜怒，省劳役，此则不损其脾胃也，如不然，则精神气血由此而日亏，脏腑经络由此而日损，肌肉形体由此而日削，所谓调理一失，百病生焉。
脾不统血是指脾气虚弱，不能摄血，则血不循经，不能统摄血液。临床以各种出血症状及脾气虚证候为主要表现的证，常见于便血、衄血、皮下出血、崩漏，以及西医的贫血、胃十二指肠溃疡、原发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病及功能性子宫出血等多种出血性疾病。脾主统血的生理功能，早在《难经》中就有记载，如“脾主裹血”即指脾气能裹摄约束血液循行于经脉之中，使其不致逸出脉外而为出血。汉代张仲景在《金匮要略》中提出用黄土汤治疗脾虚下血。明代张景岳、清代唐容川也都明确指出了脾虚不能摄血，可致下血出血。脾不统血是气不摄血的病理反映，它不仅与脾主统血直接相关，而且与脾化生气血的功能也有密切关系因为，脾胃为气血生化之源，脾运健旺，则气血充盈，气能发挥固摄作用，血液也就能循其常道而不致逸出脉外，所以脾统血的作用是脾气化生血液和固摄血液功能的综合体现。若因脾胃素虚，或脾胃因饮食所伤，或劳倦思虑伤脾，或久病耗伤脾气，均可使脾气虚弱，运化失司，气血生化无源，气血虚亏，固摄无力，则血逸脉外而致出血。
6.2关于治疗
6.2.1西医治疗
此病例在西医治疗部分遵循缺什么补什么的原则进行了常规的输血、输液治疗。并应用免疫抑制剂治疗血管炎等问题。同时在治疗期间密切监测各项生理、血液指标，并及时调整。对于白蛋白补充的部分，曾有很多医生与我讨论过白蛋白补充的问题，一些医生在临床中对出现低白蛋白血症的患犬静脉给予犬血白蛋白，但效果不好，次日测量白蛋白仍无明显回升。就个人经验而言按照补充白蛋白的计算公式，算出患犬所需的补充量，使用犬血白蛋白分1-3次进行补充，往往效果非常理想。市售的一些大品牌的产品效果都不错。往往接诊到的一些低白蛋白转诊病例，都是治疗用量不足导致的白蛋白补充不上。以此病例举例，该犬1.29就诊时ALB为15g/L（26-40），当日给予犬血白蛋白10g（ml，规格为0.5g/5ml），次日ALB为20g/L。1.31再次给予犬血白蛋白10g（ml）次日ALB升至24g/L，再次给予犬血白蛋白4.2g（42ml），ALB升至26g/L。
6.2.2中医治疗
本病例的中医辨证为气血两虚，脾不统血（脾气虚），故在中医治疗部分主要应用了中成药，归脾丸。其组成有党参、白术(炒)、黄芪(炙)、茯苓、远志(制)、酸枣仁(炒)、龙眼肉、当归、木香、大枣(去核)、甘草(炙)。方中参、芪、术、草益气补脾以统血摄血；龙眼肉、酸枣仁、茯苓养血补心以安神定志；更用木香行气助运，以防补药腻滞碍胃。诸药配伍，共成健脾养心，气血双补之剂。
归脾丸在人医中的大量现代研究证实该药用途广泛，除用于治疗心律失常、房性早搏、冠心病、低血压、功能性子宫出血、内痔便血、血小板减少性紫癜等证。心脾两虚，气血不足者，也可用于治疗喘证，泄泻，内伤发热，胃溃疡出血，上消化道出血，胃及十二指肠出血，乙型肝炎，肝炎伴血小板减少，慢性结肠炎，术后气血俱虚引起的夜间持续性抖动症，间脑综合征，癔病，脑震荡，脑外伤综合征，椎管内麻醉后并发头晕头痛，多发性神经炎，梅尼埃综合征等，另外亦见有用该药加减治疗巨幼红细胞贫血，再生障碍性贫血，霍奇金病，闭经，阳痿，男子早泄不育症，口舌生疮，输卵管结扎后出现伤口血肿，红斑狼疮，引产后乳衄及不孕症等报道。
7.小结
本病例在结合了中西医药物治疗后，患犬各项指标均有快速而明显的好转，相比以往一些单用西医治疗的类似病例而言临床疗效明显，且在治疗过程中所见到的副反应更小。这无疑再次坚定了临床中对中西医结合治疗预期的信心，更坚定了将中西医结合治疗应用在小动物临床中的决心。此外，自我院开展中西医结合治疗以来，以成功将中西医结合治疗应用于多种自体免疫病、肿瘤、骨关节病、肝病、肾病等，均取得了不错的疗效。
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