作者：faraway；来源：医脉通
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近日病房收到一个先出现高热，几日后出现肢体活动障碍的患者，入我院急诊后，查头颅磁共振发现新发脑梗死，所以收入我科。虽然脑梗死患者伴发热是一个很常见的现象，但一般来说脑梗的患者出现发热很多是因为肺部感染导致的，而这个患者行胸部CT后只发现肺部少量炎症，基本可以排除肺部感染导致高热，那么是何问题导致的呢？
随后的种种体征检查检验结果都将我们引向感染性心内膜炎（InfectiveEndocarditis，IE）这一诊断：血培养金葡菌阳性，足趾Osler结节的出现。虽然常规心超（经胸壁）未见特殊异常，感染科建议完善经食道心超。查阅AHA年指南，建议所有怀疑感染性心内膜炎的患者均应完善经食道心超检查。
目前仍在等待检查中，那么如果该患者确诊IE了，就需要考虑IE导致的脑梗死和我们普通处理的脑梗死有何区别，查阅相关文献分享如下。
概述
神经系统并发症是左心感染性心内膜炎的最常见的心外并发症，约发生于20%～55%的患者中。因为无症状的栓子（静默栓子）的存在，实际上神经系统并发症的发生率要远远高于上述数据，有报道称，对所有收住入院的IE患者均行头颅磁共振检查，可以发现高达80%的IE患者出现神经系统并发症（准确地说，是磁共振上可以见到病灶）。
而在神经系统并发症中，又以脑血管事件最为常见，占所有神经系统并发症的65%以上，可能发生的脑血管事件包括脑梗死、TIA、脑出血、脑微出血和蛛网膜下腔出血，而这其中以脑梗死最为常见，约占60%～80%。
虽然栓塞事件可以作为IE的首发表现，但是其最常发生的时间是抗菌治疗的第一周内，而在有效的抗菌治疗2周以后，栓塞事件的发生率又明显下降。一般来说，IE患者出现神经系统并发症尤其是栓塞事件的危险因素包括：①金黄色葡萄球菌感染；②巨大赘生物（心超下测得大于10mm）；③二尖瓣受累；④神经系统外的栓塞事件。
发病机制
目前比较公认的IE导致神经系统并发症的机制就是细菌性栓塞。除了菌栓的假说以外，还有颅内小血管血管炎的假说，其发生机制被认为是栓塞期后发生的自身免疫反应，这一类病人的影像学表现可以类似中枢神经系统血管炎的表现。有研究指出部分患者影像可以表现为动脉壁的强化支持这一假说。
影像评估
对于IE的神经系统并发症，国内外专家一般认为，可以首先完善头颅CT检查，因为其容易完成，并且可以迅速地对出血以及大面积的脑梗死做出判断。
其次，目前研究越来越发现磁共振的在IE的诊断与评估方面的优势。磁共振对于病灶的显示远远超过CT，目医院也相当普及。此外，磁共振的各个序列对于评估IE的各类并发症有着重要意义，例如SWI可以很好地显示CT与普通的MR序列无法显示的微出血，而TOF～MRA则可以无创的评估患者的颅内血管情况，可以无创的对大动脉的栓塞以及部分血管炎做出判断。
至于IE所致的脑栓塞的影像学特点，我觉得毋须多言，因为从影像上看，其本质就是心源性栓塞，拥有心源性栓塞的影像学特点。近期也有研究提示，头颅MRI使早期尚未确诊的IE得到更快的诊断，所以认为，头颅MR对于疑似IE患者还是很有意义的。
手术时机
对于IE患者而言，有近半数患者可能需要瓣膜手术来进行治疗，尤其是对于感染无法控制、栓塞反复发生（在合适的抗感染药物治疗以后）的患者而言。
对于存在神经系统并发症的患者，最佳的手术时机仍然存在争议，一方面，心肺旁路的开通和手术过程中抗凝药的使用均有可能使神经系统情况恶化，包括梗死或出血的扩大、出血转化、新的梗死或出血病灶出现等，另一方面，IE患者手术的延迟可能导致心功能的恶化以及脑栓塞的反复出现，这些都有可能导致预后不良。
既往一些研究认为，早期手术（IE诊断后2～4周）对于中重度的脑梗死或脑出血患者是不利的，围手术期会加重神经系统状况，提高死亡率；而最近又有队列研究表明，早期手术（IE诊断1周内）不会引起神经系统情况的恶化，也不会引起病死率的提高。
美国心脏病学会（AHA）年发表的新指南对于此还是有所提及的，该指南指出：对于伴有脑梗死或亚临床脑栓塞、并且伴有残留赘生物的IE患者，只要排除颅内出血以及神经系统严重损伤（昏迷），瓣膜手术应尽早进行（B级证据，IIb级推荐）。而对于大面积脑梗死或颅内出血的IE患者，其瓣膜手术可以考虑推迟至少4周（B级证据，IIa级推荐）。欧洲心脏病学会的意见基本和AHA一致。
抗凝治疗
对于感染性心内膜炎患者而言，其有心脏瓣膜基础疾病的概率相对还是比较高的，这部分患者很有可能在发病前就长期应用抗凝药物治疗，那么脑梗死急性期是否应该继续应用抗凝药物治疗呢？在这方面，欧洲心脏病学会和AHA就有着不同的推荐意见。
欧洲心脏病学会建议脑梗死病人的急性期，应该应用普通肝素或者低分子肝素来替代口服抗凝药1～2周，其后再根据情况改回口服抗凝药（C级证据，IIa级推荐）。对此，AHA则有完全不同的看法，AHA的推荐意见很决绝，所有机械瓣的IE患者伴发中枢神经系统并发症时，应该中止一切形式的抗凝药物至少2周（C级证据，IIa级推荐）。至于我们应该怎么做呢？只能静静等待中国指南出现了（个人比较倾向AHA的推荐）。
溶栓和取栓
AHA并未对溶栓治疗进行推荐，但是欧洲心脏病学会则是明确表示，IE患者出现急性脑梗死的时候，溶栓是不推荐的。有一个小型的研究提示，4名IE合并缺血性卒中的患者接受了溶栓治疗，全部发生了出血转换，并且其中三人死亡，另外7个未接受溶栓的患者中2人死亡。
关于IE患者发生脑梗时取栓的数据目前还较少，AHA和欧洲心脏病学会都未对取栓进行推荐，但是部分国外学者认为对患者进行充分评估和选择后，取栓是一个可选的手段。
抗血小板药物
AHA指南表示，IE患者并发脑梗死时不推荐使用抗血小板药物进行预防和治疗（B级证据，III级推荐）。在一个双盲、安慰剂对照的队列研究中，mg阿司匹林应用四周不能降低栓塞事件的发生率。此外也有研究表明IE以后阿司匹林二级预防不但不能够降低栓塞事件的发生率，而且还有可能提高出血风险。
还有一项回顾性研究表明，患病之前长期应用阿司匹林抗血小板的患者其栓塞事件发生率较低（12%vs28%）。所以，AHA推荐长期使用抗血小板药物的患者在排除出血性并发症后可以继续应用抗血小板药物（B级证据，IIb级推荐）
虽然说了这么多，但是有一点我们要知道，抗感染治疗，也就是正确应用抗生素，才是IE治疗的基石。而IE导致的脑梗死与我们普通的脑梗死相比还是有巨大的差别的，总的来说就是神经科能做的并不是很多，此外我还在思考一个问题，我们常用的那些改善侧支循环、改善脑代谢的药物对于IE导致的脑梗死是否有效呢，理论上讲貌似有好处，但目前尚没有找到相关的研究来证实。
参考文献：
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