病例汇报：王晓月
单位：医院
54岁女性患者，间断性发热伴咳嗽3年，急性加重，双肺弥漫性病变，是什么原因导致患者病情反复，迁延不愈？如何选择治疗方案？患者抗感染、对症等治疗后症状无明显缓解，检查结果大部分为阴性，如何调整下一步的诊疗方向？且看本期大查房。病例介绍
基本信息
患者，女，54岁，退休。入院时间：年11月9日。
主诉
间断性发热伴咳嗽3年，再发伴胸闷5天。
现病史
3年前患者受凉后出现发热，热峰40.0℃，无畏寒、寒战，伴流涕、咳嗽，多白痰，伴胸闷气喘，后至A院就诊。血常规：白细胞计数13.16×/L，中性粒细胞百分比90.1%；超敏CRP.8mg/L，降钙素原2.59ng/ml，血气分析：pH7.45，PaOmmHg，PaCOmmHg；胸部CT提示两肺间质性炎症（图1）。予吸氧、哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星、奥司他韦等治疗。
图1年2月16日患者外院胸部CT
患者热峰不退，气喘明显，且出现乏力、多汗。血气分析：pH7.46，PaOmmHg，PaCOmmHg。胸部CT：两肺广泛分布片絮状高密度影（无原片），转ICU。下病重，升级“美罗培南”，并予无创机械通气，交代家属随时准备气管插管。1周后，患者体温逐渐降至正常，气喘改善，复测血气：pH7.47，PaOmmHg，PaCOmmHg，后出院。出院诊断：重症肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭。
此后，患者“感冒”时常发作，医院诊治，平均每年住院1～2次，有时抗感染1周即好转。有时进展为肺炎，有时需无创机械通气。
年2月3日至年2月11日在B院就诊，症状类似，治疗前后胸部CT见图2（余资料患者遗失）。
图2年2月3日和2月11日患者外院胸部CT
年11月5日，患者受凉后出现发热，热峰38.6℃，无规律性，伴干咳，活动后胸闷不适，于家中休息后未缓解，遂来我院就诊。完善血常规、CRP、胸部CT等检查后[CRP.87mg/L（↑），AST52U/L（↑），CK20U/L（↓），K+3.3mmol/L（↓），Ca2+2.06mmol/L（↓）]，11月9日拟“两肺病灶查因”收住入院。
既往史
有左乳腺结节病史3年，平素体健，无明确高血压、糖尿病、肺结核等病史。
个人史
长期居住南京，周围环境良好（无化工厂等），否认烟酒史。否认毒物、放射物、粉尘接触史，否认疫水疫源地接触史。
家族史
无特殊。
体格检查
T36.5℃，P80次/min，R21次/min，BP/83mmHg，SpO%。神志清，精神萎。口唇发绀，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，两下肺可闻及少许湿啰音。心率80次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛或反跳痛，双下肢轻度凹陷性水肿。入院后检查
年11月9日，患者入院后复查血常规，CRP41.71mg/L，嗜酸性粒细胞比率7.4%（↑）；血气分析：pH7.47，PaOmmHg，PaCOmmHg，SaO%；ESR：35.00mm/h；生化常规：ALTU/L（↑），AST21U/L。尿/粪常规、凝血五项、BNP及其余指标均在正常范围。辅助检查
年11月9日，患者胸部CT示两肺弥漫性病变，以中下肺为主。两肺纹理增多模糊，肺野透亮度不均匀，两肺见弥漫性分布片状磨玻璃影。纵隔内见稍大淋巴结，两侧胸腔未见积液，两侧少许胸膜增厚。心脏稍大（图3）。
图3年11月9日患者胸部CT节点1：患者慢性病程，急性加重，双肺弥漫性病变，入院诊断及鉴别诊断如何考虑？感染性疾病，还是非感染性疾病？如何选择治疗方案？是否采用激素治疗？专家讨论
高晓玲教授：患者胸部CT显示为两肺弥漫性病变，这种影像学表现可以提示多种疾病，如肺间质纤维化、间质性肺炎、结节病、肺血管炎、过敏性肺泡炎、肺蛋白沉积症等。该患者有几处指标可以为入院初步诊断提供一些线索：此次住院患者的炎症指标水平较高，更换抗感染治疗药物及升级“美罗培南”治疗后，症状明显改善；患者合并呼吸衰竭，抗感染治疗和无创机械通气均可改善；患者肺部影像学改变呈进展性，前期为肺上叶病变，此次住院则为两肺弥漫性渗出；患者嗜酸性粒细胞比率明显增高，伴随白细胞增高。所以诊断方面考虑患者是否存在过敏性肺泡炎，或嗜酸性粒细胞肺炎由于患者当前炎症指标水平偏高，结合其既往抗感染治疗有效的情况，我认为可以继续采取抗感染治疗，以缓解当前症状。治疗过程中，根据患者是否有血管炎、过敏性肺泡炎，在稳定患者病情的基础上，给予支气管肺泡灌洗或其他目标检查，进一步明确诊断。经支气管镜肺活检术（TBLB）也可以考虑。激素治疗目前阶段可以暂不考虑，需要进一步明确诊断。秦志强教授：该患者中年女性，病程长，反复发热加重，胸部CT可见均匀的磨玻璃影，未见实变；氧分压低，呼吸衰竭明显；CRP和PCT升高，无肺外受损表现。诊断方面，我考虑弥漫性间质性肺疾病。胸部CT表现不符合特发性间质性肺炎特点。另外，该患者注意除外结缔组织病导致的间质性肺炎，其病变以下肺和肺外带分布为主，但该患者无肺外受损表现，此种诊断的依据不足。对于继发原因，也考虑过敏性肺泡炎，这需要进行肺泡灌洗来确定，同时也可以排除是否为嗜酸性粒细胞性肺炎。下一步还是需要进行肺泡灌洗液的分析，必要时也可行TBLB检查。伍俊教授：该患者是中年女性，慢性病程，急性加重，肺部阴影伴发热，诊断可从感染性和非感染性疾病两方面考虑。血常规检查示白细胞不高，但嗜酸性粒细胞比率较高，结合胸部CT所示双肺磨玻璃影和间质性改变，考虑巨细胞病毒感染、肺孢子菌肺炎，但患者并无明显的免疫缺陷。非感染性疾病考虑肿瘤（淋巴瘤）、结缔组织病、过敏性肺炎等。我认为该患者要在呼吸支持的保护下行支气管镜肺泡灌洗，通过灌洗液分析疾病的性质（感染性或非感染性），同时也可以进行病原学检测（如NGS）。
许能銮教授：该病例双肺弥漫性病变伴发热和呼吸衰竭，第一次发病时起病急，炎症指标水平和中性粒细胞比率高，调整抗生素治疗方案后患者氧合改善，给我们的感觉像是感染性疾病。但之后患者病情反复，病程较长，从这一角度再分析，可能并非感染性疾病，或许是非感染性疾病引起的肺间质损害。胸部CT显示双肺弥漫性磨玻璃渗出，且有局限性肺气肿改变，所以要考虑是否存在过敏性肺泡炎。出于上述考虑，我们要继续追问患者病史，如患者的居住环境、家中是否养宠物、生活环境中有无致敏原、有无鸟类接触史等。另外，需要明确患者有无杵状指、肺部听诊有无帛裂音，以及血清学检查（IgE、自身免疫抗体、ANCA、类风湿因子等），以排除继发风湿免疫病的肺间质损害。比较重要的一点是，支气管镜的应用非常重要，尤其是细胞灌洗液的细胞学分类检查，必要时也可行TBLB检查。我个人倾向于非感染性疾病的诊断。患者每年发病1～2次，既往治疗中是否使用过糖皮质激素？激素使用是否规范？需要进一步明确。
入院诊断及鉴别诊断
结合患者临床表现及检查结果，我们分别从感染性和非感染性疾病两方面考虑（图4）。
图4鉴别诊断分析
入院基础治疗吸氧；口服莫西沙星抗感染；复方甘草酸单铵S保肝；呋塞米、螺内酯利尿消肿；止咳、化痰、平喘等对症治疗。辅助检查细胞角蛋白19片段稍有增高（3.74ng/ml），抗结核抗体五项阴性，自身抗体全部阴性。T-spot无反应性、PPD弱阳性。血G试验、GM试验、内毒素鲎试验正常。总IgE正常范围。食入、吸入过敏原均未见异常。呼吸道九联检、痰普通菌培养、痰真菌培养*2、痰集菌*3均正常。心电图：窦性心律，正常范围心电图。心超：左室收缩功能正常，舒张功能减退。肝胆胰脾B超提示脂肪肝，胆胰脾未见异常。肺功能：FVC1.41L（62%），FEV1%pre1.23L（64.7%），DLCO4.91（72.9%），MVV60.8%。中度混合性通气功能障碍；最大通气量测定中度降低；弥散功能测定降低；残/总百分比轻度增高。电子气管镜检查提示黏膜肥厚，轻度充血水肿，未见出血、新生物，于两下肺灌洗，左下叶背段刷检。未行TBLB/活检，因在灌洗过程中，患者出现气道高反应性，不能耐受。灌洗液G、GM试验均正常，支气管刷片集菌阴性；灌洗液集菌、细菌、真菌培养均为阴性。气管镜灌洗液病理可见组织细胞、上皮细胞、炎症细胞，未见肿瘤细胞。节点2：患者抗感染、对症等治疗后，症状无明显缓解，行气管镜检查后觉气喘较前加重，两肺可闻及散在哮鸣音，检查结果大部分为阴性，那么下一步方向如何调整？升级抗生素？无创机械通气？肺穿刺活检？其他？专家讨论
高晓玲教授：经过上述一系列相对完善的检查后，目前可以除外风湿免疫性疾病、肿瘤，认为过敏性肺泡炎的可能性相对大一些。秦志强教授：患者FEV1/FVC约为87%，目前我个人认为可能是限制性通气功能障碍，弥散功能下降。结合后续的补充检查，感染性疾病的可能性较小。所以诊断主要从非感染性疾病方面考虑，如过敏性肺泡炎等。遗憾的是由于患者不耐受，无法进行灌洗液细胞分类。下一步需要做灌洗液的成分分析和活检。我的建议是先使用激素缓解症状，再行纤支镜检查。伍俊教授：目前该患者结缔组织病、细菌、真菌感染等的诊断依据不足。患者双肺弥漫性病变，并不能完全排除感染，可以评估其细胞/体液免疫情况，如T细胞计数、免疫球蛋白等相关指标。在抗感染治疗方面，目前仅使用了莫西沙星，是否可以加用一些覆盖革兰氏阴性杆菌的抗生素，如β-内酰胺酶类抗生素，以及使用支气管扩张剂。该患者没有细菌和真菌感染的证据，是否可以考虑使用激素，在控制症状的基础上，再进一步完善其他检查，如活检。
许能銮教授：通过第二次检查基本排除了风湿免疫病引起的间质性肺病、肿瘤、真菌/曲霉感染等。我认为仍需要再行纤支镜肺泡灌洗，以明确细胞分类，进一步明确诊断。有两处问题需要考虑：①如果使用激素，是否会对其细胞分类产生影响？②有无可能在无创机械通气条件下进行肺泡灌洗？
感染性疾病诊断思路
WBC5.3×/L，N59%，L28.6%；ESR0.39mm/h,CRP.87mg/L；呼吸道九联检阴性；输血前八项阴性；G试验、GM试验阴性；抗结核抗体阴性，PPD弱阳性；痰细菌、真菌、集菌均为阴性；气管镜无阳性结果。而且患者病程较长，反复发病。因此初步排除感染性疾病可能。
非感性疾病诊断思路
（1）肺水肿？双下肢轻度凹陷性水肿，BNP正常，心电图正常，心超提示舒张功能减退。使用利尿剂后双下肢水肿消失，但气喘仍存在。（2）肺泡出血？患者无咯血、痰中带血等，血常规检查示Hb稳定，支气管肺泡灌洗未见血性液体。（3）嗜酸性粒细胞肺炎？有发热、呼吸道症状，低氧血症，支气管肺泡灌洗液中嗜酸性粒细胞比率增高，影像学常表现为游走性。（4）过敏性肺泡炎？暴露因素未知；临床表现为干咳、白痰、胸闷气喘、发热、乏力，且病情反复；胸部CT示斑片磨玻璃影、气体陷闭形成马赛克、小结节；弥散功能障碍；气管镜下病原学和病理学检查均为阴性。过敏性肺泡炎的诊断标准
过敏性肺泡炎的诊断主要基于暴露史、高分辨率CT（HRCT）、支气管镜或组织病理学特征等，ATS指南根据这些特征建立了过敏性肺泡炎的诊断标准，将诊断的可信程度分为确诊（≥90%可信度）、很可能（80%～89%可信度）、可能（70%～79%可信度）、低度可能（51%～69%可信度）和不排除（图5）。对于在HRCT上有明显暴露史、典型过敏性肺泡炎表现且BALF表现为淋巴细胞增多的患者可以经MDT诊断为过敏性肺泡炎，无需进一步检查。其他患者经MDT后决定是否进一步肺活检等。
图5过敏性肺泡炎的诊断
追问病史患者居住一楼，卧室有霉变家具及墙壁，结合其临床表现及影像学表现，认为过敏性肺泡炎的可能性较大。由于患者既往气管镜检查均为阴性，与患者和家属沟通后，未能再行支气管镜肺泡灌洗。患者病情加重，两肺有明显的哮鸣音，停用抗生素，改为静脉滴注甲泼尼龙40mg。年11月20日患者胸部CT示两肺磨玻璃影明显减少（图6）。图6年11月20日患者胸部CT疾病转归
年11月22日，患者出院，清理霉变家具，脱离环境。出院带药：泼尼松30mg，每日1次。此后门诊定期复诊，“感冒”治愈。总结
此例患者有两点需要我们重视，一是询问病史，二是患者影像学表现。该患者自年发病，病情多次反复加重。通过追问病史，我们得知患者有间断性的霉变家具暴露史，结合其影像学表现，我们最终得以诊断，并据此调整了治疗方案，患者取得了较好的预后。
*本期内容根据重症肺言空中大查房第十四期视频整理本期视频回放①扫描下方转载请注明：http://www.xshis.com/xyyy/9454.html
