诚信白癜风医院 http://m.39.net/disease/a_6359070.html引言
糖尿病性神经病(Diabeticneuropathy,DN)是糖尿病患者最常见的慢性并发症，其可累及周围神经及自主神经系统，临床表现为相应神经分布区域运动及感觉症状。既往研究表明，不论I型糖尿病还是II型糖尿病，大约50%的患者最终会发展为DN。
流行病学
无论I型还是II型糖尿病，约50%的患者最终会发展为DN。其发生取决于糖尿病疾病的高血糖严重程度和持续时间。在国外的一项历时超过25年的研究中，评估了余例糖尿病患者。其中，对DN的定义为足部感觉减弱或踝反射减弱或消失。结果显示，DN的发生与糖尿病的持续时间呈正相关，到25年时约50%的患者诊断DN。
在另一项英格兰西北部的社区研究中，纳入例糖尿病患者。其将临床神经病症状定义为针刺觉、振动觉和痛温觉丧失，用于区分痛性神经病症状。结果显示，临床神经病症状见于49%的患者，而痛性神经病症状见于34%的患者。其中，21%的患者同时存在上述两组症状。II型糖尿病患者、女性和南亚族群发生痛性神经病症状的风险增高。
在英国一项纳入例糖尿病患者的多中心横断面研究显示，DN的总体患病率为28.5%。DN的发生与糖尿病的持续时间相关。70-79岁的糖尿病患者中有近44%的患者发生DN。
另外两项前瞻性研究，调查了新发DN的发病率。其中一项报告，纳入例无周围神经病变的II型糖尿病患者，进行了4.7年的连续随访。新发DN的发病率为6.1例/人年。其中，DN的发生与糖化血红蛋白A1C的水平相关。另一项关于I型糖尿病患者的病例系列报道，显示了相似的新发DN发病率。其中，合并高血压的I型糖尿病患者，DN的发生率增加。
一项纳入了例I型糖尿病和70例II型糖尿病青少年患者的队列研究显示，与I型糖尿病相比，II型糖尿病患者的DN发病率更高（26%（II型）VS8%（I型））。
与其他糖尿病的并发症相比，存在足部并发症的糖尿病患者住院率更高。在诊断糖尿病后的25年，患者下肢截肢的累计风险达11%。
分类
DN可表现为不同的临床综合征。每种综合征有其特征性的症状和体征，具体取决于神经系统受累部位。最常见的神经病变包括：
①远端对称性多神经病；
②自主神经病；
③胸段和腰段神经根病变，导致多发神经根病；
④单一颅神经和周围神经受累，特别是动眼神经（第III对颅神经）和正中神经受累，导致局灶性单神经病；
⑤多支周围神经非对称性受累，导致多数性单神经病。
例如，在罗切斯特糖尿病研究中，约50%的患者有远端对称性多神经病；约14%的患者存在相关症状，部分患者存在行走困难，其他神经病变包括正中神经单神经病变（25%）、自主神经病变（7%），以及包括胸段和腰段多发性神经根病及颅神经单神经病变在内的其他神经病（3%）
(1)对称性多神经病
远端对称性感觉运动性多神经病是DN的最常见类型，常被视为DN的代名词。其特点是与感觉神经元轴突丧失相关的远端感觉进行性丧失，在重症患者中，还会发生运动无力和运动神经元轴突丧失。经典的“袜套-手套”样分布的感觉丧失是该病的典型表现。
(2)自主神经病
糖尿病自主神经病是糖尿病的一种常见并发症。通常作为排除性诊断，其涉及多个器官，且起病隐匿，常被忽视。但该病可导致单器官的严重功能障碍。可能出现的问题包括体位性低血压、胃轻瘫和伴腹泻或便秘的肠病。
(3)多发性神经根病
也称为“非对称性近端神经病”，最初是指近端肢体和神经根的损伤。此型症状多样，主要症状亚型为糖尿病性肌萎缩和糖尿病性胸段多发性神经根病。
糖尿病往往可造成单根或多根胸段或高位腰段的神经根损伤且继发轴突变性，常常向对侧、头侧和尾侧延伸。尽管不同症状亚型表现为不同的综合征，但具有某些共同特征。患者通常年龄较大，同时存在多发性周围神经病，在单根或多根相邻神经根的分布区域出现肌无力和肌萎缩，且出现区域扩展。
a)糖尿病性肌萎缩（腰段多发神经根病）
为最常见的糖尿病多发性神经病类型。其并不是单纯的腰骶神经丛病，通常还累及腰骶神经根和周围神经。其病因尚不清楚，最可能的病因为非全身性微血管炎造成的缺血性损伤。
糖尿病性肌萎缩的一般特征包括急性、非对称性局部起病的疼痛，随后出现单侧下肢近端无力，以及相关的自主神经功能衰竭和体重减轻。大多数患者的病程进展数月，此后可出现部分缓解。随着病情进展，对侧肢体可出现相同的病变过程。糖尿病性肌萎缩的主要诊断依据为已确诊或新诊断糖尿病的患者存在该病变的临床特征。对可疑患者行实验室检查（尤其是电生理检查）和神经影像学检查，有助于排除可引起上述症状和体征的其他周围和中枢神经系统疾病。
尚无有效方法可用于治疗糖尿病性肌萎缩。有关免疫抑制治疗的益处，其临床实践数据有限，且存在争议。其中，免疫抑制治疗包括口服泼尼松、静脉用甲泼尼龙、静脉用免疫球蛋白、环磷酰胺和血浆置换。
b)胸段多发性神经根病
其发病不如腰段多发神经根病常见，但可引起显著的症状。患者表现为严重腹痛，有时呈带状分布。这类患者往往需与胃肠道系统疾病相鉴别。
在少数糖尿病性肌萎缩综合征患者中，也可观察到胸部和上肢受累。部分患者的症状和体征提示胸段神经根病、臂丛神经病、或尺神经和正中神经的单神经病变。大多数上肢症状的发生伴有腰骶神经丛受累。
c)糖尿病神经病性恶病质
弥漫性糖尿病性多发性神经根病合并重度周围神经病变是另一种罕见，但症状学明显的综合征。该病可出现重度不明原因的体征减轻和抑郁，被称为糖尿病神经病性恶病质。其最常发生在接受口服降糖药治疗的中老年II型糖尿病男性患者。大多数患者在12-24个月内自行改善，但部分患者会遗留神经功能缺损。此病目前无针对性治疗，多采用支持治疗。
(4)单神经病
有两组与糖尿病相关的单神经病：颅神经单神经病和周围神经单神经病。
a)颅神经单神经病
最常见的颅神经单神经病发生于支配眼肌的神经，特别是动眼神经（第III对颅神经）、展神经（第VI对颅神经）和滑车神经（第IV对颅神经）。糖尿病性眼肌麻痹患者通常表现为单侧眼疼痛、上睑下垂和复视，瞳孔通常不受影响。
相比非糖尿病患者，面神经单神经病（Bell麻痹）在糖尿病患者中更常见。这提示部分患者的疾病发生是由糖尿病引起的。
b)周围神经单神经病
腕部的正中神经单神经病是糖尿病患者中最常见的周围神经单神经病。至少有1/4-1/3的糖尿病患者可能出现有症状或无症状的正中神经单神经病。部分患者可表现为腕部的尺神经单神经病。
下肢神经损伤中，腓神经单神经病也是糖尿病常见的并发症。例如，腓总神经麻痹可引起足下垂。在糖尿病性周围神经病中，很少发生孤立的骨神经单神经病；其中许多患者在经过仔细的体格检查和电生理检查后，可发现存在高位腰段神经根病（糖尿病性肌萎缩）。
(5)多数性单神经病
同一患者的多支神经单神经病被称为多数性单神经病（或非对称性多神经病）。可引起该综合征的另一主要疾病是血管炎，诊断时需鉴别。
(6)急性痛性糖尿病性神经病
目前有几种不太常见的急性痛性糖尿病性神经病综合征，包括：
①治疗诱发的糖尿病性神经病；
②不明原因体征严重减轻状况下发生的糖尿病性神经病；
③有意减轻体重（糖尿病厌食）时发生的糖尿病性神经病。
一般而言，这些疾病以重度神经病理性疼痛、自主神经功能障碍和可能持续多月的潜在可逆行病程为特征。
治疗诱发的糖尿病性神经病
治疗诱发的糖尿病性神经病（Treatment-introducedneuropathyofdiabetes,TIND）也被称为胰岛素神经炎，是一种小纤维神经病变，发生于血糖控制快速改善的慢性高血糖患者。其主要临床表现为重度难治性疼痛和自主神经功能障碍，伴视网膜病变和肾病。尽管以往认为TIND很罕见，但一项回顾性研究结果显示，其纳入了名转诊至一家三级医疗中心接受糖尿病神经病变评估的患者，TIND的发生率比既往所猜想的更为常见。文中，研究者将TIND定义为：在血糖控制快速改善（即3个月内糖化血红蛋白A1C降低至少2个百分点）8周内，出现急性起病的神经病理性疼痛或自主神经功能障碍。观察结果如下：
①例患者（11%）出现TIND；
②发生TIND的风险和神经病理性探讨及自主神经功能障碍的严重程度与糖化血红蛋白A1C降低幅度相关；
③在I型糖尿病或有进食障碍患者，TIND风险增加；
④TIND发生于胰岛素或口服降糖药物治疗时。
⑤TIND的发病机制尚不清楚，目前提出的可能机制包括神经内膜水肿和缺血、糖剥夺所致细胞凋亡，以及反复低血糖所致微血管性神经元损伤。
TIND缺乏针对性药物，多采用对症治疗。其预防尚无有效方法，有学者提出，建议将3月内A1C的降低幅度限制在2个百分点以下。
总结
糖尿病性相关神经病是最常见的神经病变。根据诊断标准和患者群体，估计有10-%的糖尿病患者会发生临床和亚临床神经病变；
糖尿病性神经病可分为不同的临床综合征。每种综合征有其特征性的症状和体征，具体取决于神经系统受累部位。最常见的糖尿病性神经病包括：
①远端对称性多神经病；
②自主神经病；
③胸段和腰段神经根病，导致多发性神经根病；
④单一颅神经和周围神经受累，特别是动眼神经（第III对颅神经）和正中神经受累，导致局灶性单神经病；
⑤多支周围神经非对称性受累，导致多数性单神经病。
参考Uptodate(version:-01-27)。
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