程少为 http://pf.39.net/bdfyy/bdfzg/201217/8505686.html
一、类风湿关节炎（RA）
（1）病因和发病机制
（2）临床表现
（3）影像学检查
（4）诊断与鉴别诊断
（5）治疗
自身免疫性疾病；
主要特征：对称性、多关节炎症和骨质破坏；
慢性、进行性、侵蚀性，导致劳动力丧失和致残。
（一）病因和发病机制
1.病因：
（1）遗传易感性：HLA-DR4基因。
（2）环境因素：感染因素可能有影响。
2.发病机制----免疫紊乱。
（1）CD4+T淋巴细胞活化并启动特异性免疫应答，是RA发病的最初免疫反应。
（2）T细胞和滑膜巨噬细胞活化，产生TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等，促使滑膜发生慢性炎症；其中肿瘤坏死因子TNF-α导致关节软骨和骨质破坏——关节畸形。
（3）B淋巴细胞激活后分化为浆细胞，分泌免疫球蛋白和抗体（如类风湿因子RF、抗环瓜氨酸肽抗体CCP），抗体与抗原结合,激活补体，诱发炎症。
（4）过量的Fas分子或Fas分子和其配体比值的失调，影响滑膜组织细胞的正常凋亡，使RA滑膜炎症处于持续状态，导致关节炎。
（二）临床表现
最多见于35～50岁，女多于男。
1.关节表现
滑膜炎症（可逆）+
关节结构破坏（不可逆）。
（1）晨僵：
受累关节静止一段时间后（尤其是晨起后），开始活动时出现僵硬感。活动一段时间后缓解。
持续时间≥1小时者对RA的意义较大（对比：骨关节炎晨僵时间≤30分钟）。
（2）疼痛与压痛：
关节痛——首发症状。
对称性、持续性。
最常受累——小关节：腕关节、掌指关节、近端指间关节；
也可累及：跖趾关节、膝、踝、肘、肩、颈椎、颞下颌关节、髋关节。
（3）关节肿：
关节腔内积液或关节周围软组织炎症所致；
病程较长者：因慢性滑膜炎症、滑膜肥厚引起。
（4）关节畸形：晚期。
最常见——腕关节强直、肘关节伸直受限，掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜、手指“天鹅颈“或“纽扣花”畸形。
重症——关节呈纤维强直或骨性强直，可完全丧失关节功能。
“纽扣花”畸形——近端指间关节屈曲畸形，远端指间关节过度伸展。
2.关节外表现
（1）类风湿结节——最常见的关节外表现。
不仅是RA的特异性皮肤表现，也是疾病活动的表现；
位于关节隆突部位及受压部位的皮下，如前臂伸面肘鹰嘴突附近、枕骨、跟腱。
质硬，无压痛，对称性分布。
类风湿结节——关节隆突部及受压部位的皮下。
几乎所有脏器如心、肺、眼等均可累及。
（2）类风湿血管炎：皮肤缺血溃疡，眼巩膜炎。
（3）肺：最常见的是肺间质病变，高分辨CT有助于早期诊断。还可并发肺内结节、胸膜炎。
（4）血液系统：贫血和血小板增多。
RA患者可以出现中性粒细胞减少，甚至贫血和血小板减少，并伴有脾大，部分患者血抗核抗体阳性，称为Felty综合征，多见于病程较长者。
（5）干燥综合征：30%～40%。
（6）其他：心包炎、周围神经系统病变，肾脏受累少见。
（三）实验室及影像学检查（大纲只有影像学，不够）
1.实验室——重要！
（1）类风湿因子（RF）：70%（+）；
滴度多与疾病活动性和严重性相关；
RF（-）不能排除RA；
RF（+）也不一定能够诊断RA。
（2）抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）——重要！
对于RA诊断，尤其是早期诊断非常重要。
敏感性66%，特异性95%。
抗CCP高滴度阳性——预后不良的指征。
（3）血沉、C反应蛋白：增高——活动性。
（4）血常规：轻中度贫血、血小板增高。
2.影像学检查
（1）关节X线片——尤以手指及腕关节X线价值最高。
早期：骨质疏松、软组织肿胀；
长期慢性：典型的骨侵蚀、关节间隙狭窄及畸形。
（2）手MRI：尤其增强MRI对早期诊断起重要辅助作用。
（3）关节穿刺及关节镜检查。
（4）肌肉骨骼超声技术
可发现滑膜炎症、关节腔积液、腱鞘炎和骨侵蚀等，尤其是滑膜炎症和骨侵蚀，对早期诊断、判断活动性、监测治疗反应和指导用药等均有重要意义。
（四）诊断和鉴别诊断
1.诊断——欧洲及美国风湿病学会年修订
至少有一个关节肿痛，没有其他病因可以解释；
传统X线没有发现典型骨侵蚀病变；
满足以下各项的总分至少6分。
（五）治疗——目的：减轻症状、延缓病情进展、防止和减少关节破坏、保护关节功能、提高生活质量。
1.非甾体抗炎药：起效快，但不能控制病情进展，必须与改变病情抗风湿药（DMARD）同服。
2.DMARD：首选甲氨蝶呤。
延缓疾病进展，应尽早使用。
其他：柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺；雷公藤多苷、白芍总苷。
3.糖皮质激素：
迅速缓解症状。
用于：DMARD起效前的“桥接治疗”，伴有间质性病变、皮肤血管炎等重要并发症的患者。
口服泼尼松剂量＜15mg／d；
关节腔内注射适于单关节炎症突出或寡关节受累者，但一年内注射不宜超过4次。
生物制剂DMARD：是治疗RA的重要药物。
①肿瘤坏死因子-α拮抗剂；
②CD20单克隆抗体。
可减轻炎症，且可更好地抑制骨质破坏和疾病的进展。
类风关的药物治疗
1.NSAIDs＋DMARD（首选甲氨蝶呤。还有柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺）；
2.激素（桥接、重症）；
3.生物制剂DMARD（最有效）；
①CD20单克隆抗体（美罗华）；
②TNF-α拮抗剂（英利昔单抗、阿达木单抗、依那西普、国产益赛普、白细胞介素-6受体）。
4.手术：
关节镜下关节清理术\滑膜切除术，
晚期：关节成形术\人工关节置换术。
1.类风湿关节炎，受累关节最常见的是
A.肩关节
B.膝关节
C.足关节
D.近端指间关节
E.远端指间关节
『正确答案』D
2.类风湿关节炎关节外最常见的表现是
A.胸腔积液
B.关节隆起部与受压部皮下出现无痛性结节
C.弥漫性肺间质病变
D.足跟、足掌部位痛
E.小腿痛性皮下结节
『正确答案』B
3.女，35岁。双手第2、3、5近端指间关节、双腕和双肘关节肿痛1年，伴晨僵1小时。查体：上述关节肿胀、压痛。实验室检查：ESR48mm/h，CRP升高。双手X线片；双手骨质疏松，第2近端指间关节可见骨质破坏。对诊断最有意义的实验室检查是
A.血尿酸
B.类风湿因子
C.抗核抗体
D.抗链“O”
E.抗环瓜氨酸肽抗体
『正确答案』E
（4-5题共用题干）
女，45岁，双手指间关节疼痛半年，左腕关节肿痛1个月。查体：左腕关节肿胀，压痛（+），双手第2、4、5近端指间关节压痛（+），无肿胀。化验：ESR45mm／h，CRP18.7mg／L（正常＜8mg／L），RF（-），抗CCP抗体RU／ml（正常＜5RU／ml）。
4.该患者最可能的诊断是
A.风湿性关节炎
B.系统性红斑狼疮
C.骨关节炎
D.类风湿性关节炎
E.强直性脊柱炎
『正确答案』D
（4-5题共用题干）
女，45岁，双手指间关节疼痛半年，左腕关节肿痛1个月。查体：左腕关节肿胀，压痛（+），双手第2、4、5近端指间关节压痛（+），无肿胀。化验：ESR45mm／h，CRPl8.7mg／L（正常＜8mg／L），RF（-），抗CCP抗体RU／ml（正常＜5RU／ml）。
5.首选的治疗药物是
A.柳氮磺胺吡啶
B.地塞米松
C.布洛芬
D.青霉素
E.甲氨蝶呤
『正确答案』E
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