诊疗规范肾移植排斥反应临床诊疗技术规范_血管炎原因

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中华医学会器官移植学分会

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终末期肾病(end-stagerenaldisease,ESRD)是影响人类健康的重大疾病,最有效的治疗手段是肾移植。自从年美国Murry医师成功地进行了世界第1例临床肾移植以来,已经历了65年的发展历程,全球有百余万ESRD患者接受肾移植手术而获得第2次生命。随着肾移植外科技术的日臻成熟、组织配型技术的普遍开展、围手术期抗体诱导治疗和新型强效免疫抑制剂的广泛应用,急性排斥反应发生率在逐年下降,但排斥反应仍然是影响移植肾长期存活的主要威胁和首要独立危险因素[1]。

解决排斥反应的关键是正确的诊断与合理的治疗,正确诊断的“金标准”是病理学,即移植病理学。年,世界范围内多个移植中心的移植外科、移植病理学和移植免疫学专家在加拿大Banff国家公园(BanffNationalPark)召开了第1届关于移植肾病理学诊断会议,即Banff移植病理学会议(BanffConferenceonAllograftPathology),旨在建立一个国际统一的移植肾活组织检查病理学诊断标准,其后会议形成了常态化,每两年举行1次,制定和修改的标准称为“Banff标准”。

临床上,根据排斥反应的发生机制、病理改变、发病时间与临床特点将其分为4种类型,即超急性排斥反应(hyperacuterejection,HAR)、急性加速性排斥反应(acuteacceleratedrejection,AAR)、急性排斥反应(acuterejection,AR)和慢性排斥反应(chronicrejection,CR)。为更好地指导临床治疗,又将排斥反应分为T细胞介导的排斥反应(Tcellmediatedrejection,TCMR)和抗体介导的排斥反应(antibodymediatedrejection,AMR)[2],二者在发病机制、病理改变和临床预后等方面存在明显不同,前者临床较多见,及时处理多可以逆转,而后者却常可导致移植物失功。随着多种有效的免疫抑制剂的应用,显著降低了急性T细胞介导移植物损伤的发生率,然而,急性和慢性AMR在移植物丢失过程中发挥着越来越重要的作用,被认为是限制其长期结局的最重要障碍[3-7]。移植肾排斥反应除了以上典型类型之外还可表现为亚临床排斥反应(subclinicalrejection,SCR)、细胞和体液免疫反应同时存在的混合性排斥反应、CR合并AR等。同时,几种不同的免疫介导机制和排斥反应类型可同时存在,特别是在进行性或晚期急性移植肾功能障碍时[8]。

中华医学会器官移植学分会组织国内专家,总结各移植中心的肾移植临床经验,在《中国肾脏移植排斥反应临床诊疗指南(版)》的基础上[9],并依据Banff标准制订本规范。

HAR是临床表现最为剧烈且后果最为严重的一类排斥反应,多为体内预存的供体特异性抗体(donorspecificantibody,DSA)所致,属于Ⅱ型变态反应。未经特殊处理接受ABO血型不相容的供肾是HAR发生的重要原因,其它重要的致敏因素包括多次妊娠、反复输血、长期血液透析、再次肾移植、细菌或病毒感染致敏等。

HAR的发病机制为受者循环中预存DSA与移植物血管内皮细胞表面抗原结合,激活补体级联反应,形成膜攻击复合体(membraneattack