辽宁白癜风医院 http://baidianfeng.39.net/a_cjzz/160622/4877565.html翻译：陈碧新阅读时间：5min
作者：ColinMcCloskey医院医疗中心重症专家
简介
一位67岁男性在主动脉瓣置换术和三支冠状动脉搭桥术后来到您的ICU。他的手术过程因长时间的体外循环(CPB)和多次输血而引人注目。一到病房，他就被插管并注射了镇静剂。他需要不断增加去甲肾上腺素、肾上腺素和加压素的剂量，以维持平均动脉压(MAP)为65mmHg。肺动脉导管计算的心脏指数(CI)为3.1L/min/m2，全身血管阻力为dynes*sec/cm5。抵达10分钟后，他的血压现在是90/38，平均动脉压55mmHg。
发生了什么，下一步应该怎么做？
这位病人患有血管麻痹。
广义地说，血管麻痹的特点是全身血管阻力低，伴有低血压，但心输出量正常或升高。文献中的定义各不相同，但大多数研究使用的MAP为50-70mmHg，需要血管升压治疗，CI至少为2.2L/min/m2(1)。外周阻力降低和心输出量保持或增加的因素可将血管麻痹与其他更常见的心脏术后休克的原因，如出血或左心室功能障碍区分开来。
血管麻痹的病理生理机制尚不完全清楚，但血管麻痹本质上是CPB后血管舒张性炎症级联反应、一氧化氮诱导的平滑肌舒张和血管加压素缺乏综合作用的结果(1)。报道的发病率各不相同，5-25%的心脏手术患者在术后治疗过程中遭受某种形式的血管麻痹。值得注意的是，血管麻痹并不仅限于心脏手术后患者。类似的病理生理学改变也可发生在肝移植后，脓毒症和过敏性休克等其他原因。
血管麻痹与生存率降低、ICU住院时间延长和住院费用增加有关（2）。
发生血管麻痹的危险因素可分为术前因素和术中因素(3)：
值得注意的是，LVAD植入和心脏移植也与较高的术后血管麻痹发生率相关(4，5)。
血管麻痹的治疗上类似于大多数高质量的ICU治疗：为病理逆转或进行其进程所需的必要时间提供器官支持。随着从体外循环和心脏手术损伤恢复时间的增加，血管麻痹会逐渐缓解。提供血压支持的主要干预措施是血管升压药。
血管麻痹的首选升压药是什么？
年的一项系统评价未发现一种血管活性药物优于另一种血管活性药物，但认为“最值得注意的发现是……缺乏针对相对常见临床情况的临床结果的随机试验”（6）幸运的是，VANCS随机对照试验在年响应了这一呼吁(7)。
去甲肾上腺素与血管加压素在心脏手术后血管麻痹性休克的患者中进行了比较。主要结局是30天内死亡或出现严重术后并发症的复合终点。严重的并发症包括中风、急性肾功能衰竭和术后需要机械通气48小时。主要结果有利于加压素，加压素组有32%的患者死亡或出现并发症，而去甲肾上腺素组的这一比例为49%(p0.)。复合结果的死亡率没有差异，大多数好处来自血管加压素组急性肾衰竭发生的减少(10%vs35%,P0.)，以及下降的RRT需求(2.7%vs13.9%,p0.6)。此外，血管加压素组术后心房颤动的发生率降低。
尽管使用血管加压素优先策略有好处，但大多数患者还需要儿茶酚胺支持。去甲肾上腺素和肾上腺素是不错的选择。
如果血管加压素和儿茶酚胺升压药的组合不足以达到MAP的目标怎么办？
类固醇:Adrenal试验表明类固醇在血管升压药抵抗的感染性休克中的作用是加速休克的逆转(8)。由于血管麻痹具有类似的病理生理学特征，我主张在加入第二个血管升压药时使用应激剂量的类固醇。值得注意的是，在两个大型的随机对照试验(9,10)中，术中使用类固醇来减轻心脏手术后血管麻痹并没有产生死亡率方面的益处，尽管血流动力学终点的评估没有包括在分析中。因此，我借鉴了大量关于脓毒症的文献，将类固醇应用于这个人群。
亚甲蓝：一氧化氮合成酶抑制剂，亚甲蓝是公认的顽固性血管麻痹的抢救疗法。小RCT显示，使用亚甲蓝后，SVR、MAP有所改善，去甲肾上腺素需求量降低(11)。使用的禁忌症包括5-羟色胺综合征、G6PD缺乏引起的溶血、高铁血红蛋白血症的诱导以及通过抑制NO合酶而导致的肺血管阻力升高。给药方案为2-3mg/kg，每次10分钟，然后以0.5mg/kg/小时输注，连续6小时。专业建议：在家人走进病房之前，记得要提醒他们有关尿液变蓝色的问题。
羟钴胺(维生素B12a)：一氧化氮合酶的另一种抑制剂，不过还有促进内源性血管扩张剂硫化氢消除的额外作用。病例系列报道显示平均动脉压改善，血管升压药需求减少(12例)。值得注意的副作用是极端高血压，但在血管麻痹这种情况下是理想的。在G6PD缺乏的情况下，不会出现5-羟色胺综合征或溶血。羟钴胺确实会干扰多种实验室标志物，错误地提高血红蛋白、肌酐和胆红素水平。此外，它可以在使用后24小时内改变aPTT和凝血酶原时间值。它也比亚甲蓝贵(大约美元比美元)。给药方案是在15分钟内输注5g，并且能够给予额外的剂量。
血管紧张素II：血管紧张素II是一种内源性血管升压剂，在给患有严重血管扩张性休克的患者使用时具有去甲肾上腺素的节制作用(13)。一个病例报告显示心脏术后血管麻痹患者应用血管紧张素II后，对去甲肾上腺素的需求减少且MAP升高(14)。在ATOS-3研究中看到的一个令人担忧的副作用是血栓栓塞事件发生率更高。此外，一瓶2.5毫克的血管紧张素II的价格为美元。给药方案为10~40ng/kg/min。我没有使用这种药物的个人经验，但鉴于其独特的血管收缩途径，如果在贵机构的处方中使用，可能会有一些用处。
总结
血管麻痹是体外循环的结果，定义为低SVR和低血压，尽管有足够的心输出量。
血管麻痹会随着时间的推移而缓解，但使用血管加压药是必要的血压支持。
加压素和儿茶酚胺升压药是很好的首选；类固醇、亚甲蓝、羟钴胺和血管紧张素II是补救疗法。
References
Shaefi,Shahzad,etal.“Vasoplegiaaftercardiovascularprocedures—pathophysiologyandtargetedtherapy.”Journalofcardiothoracicandvascularanesthesia32.2():-.
TsiourisA.,WilsonL.,HaddadinA.S.,etal:Riskassessmentandout
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