北京中科忽悠 http://www.yxljc.com/一、发现肾脏病，应遵循以下处理程序
二、慢性肾脏病的治疗措施
1、控制病因，治疗原发病
控制病因，治疗原发病，才能从根本上控制慢性肾脏病的进展。
原发性肾小球肾炎，以及系统性红斑狼疮、系统性小血管炎肾炎、紫癜性肾炎等，都是自身免疫损伤参与了发病过程，所以对符合条件者一般要抑制免疫治疗，包括使用糖皮质激素，或者联合使用免疫抑制剂。
糖尿病肾病的根本原因是高血糖，所以要严格控制血糖；
高血压性肾脏病的根本原因是高血压，所以需要降压；
痛风性肾病应该降尿酸、肥胖相关性肾病应该减肥、药物性肾病应该停用致病药物等。
2、严格控制血压、降低蛋白尿
肾脏受损后大都会出现高血压，称肾性高血压，而高血压又反过来加速肾功能的恶化，血压越高，肾功能的恶化越快。
而控制血压，将血压控制在/80mmHg以下，是遏制肾功能下降最有效的措施之一。
此外，心、脑血管并发症是慢性肾脏病的第一大死因，其中高血压扮演了“最恶”的角色，而控制血压则可以明显减少心脑血管疾病的发生率。
所以，控制血压是慢性肾脏病最核心的治疗，应贯穿于慢性肾脏病治疗的始终。
在降压药的选择上，应首选ARB（沙坦类降压药）或者ACEI（普利类降压药），二者都有降压、降尿蛋白和延缓肾损害三方面的作用。
但二者不能合用，只能选择其中一种。
慢性肾脏病的血压非常难控制，除了ACEI和ARB外，常需合用其他种类的降压药，比如长效钙拮抗剂、利尿剂、β受体阻断剂甚至α受体阻断剂等。
3、降低蛋白尿
蛋白尿本来是肾脏受损的结果，但大量蛋白尿又反过来加重肾损伤。同样，尿蛋白量越大，肾功能的恶化越快。
所以，降低尿蛋白，也是慢性肾脏病的核心治疗之一。
尿蛋白越低，肾功能越稳定，蛋白尿的控制目标是0.3g/d以下。
在药物选择上，除了上述的沙坦类或者普利类降压药之外，新近上市的列净类降糖药（SGLT2抑制剂）比如卡格列净、达格列净和恩格列净，除了降糖之外，也有明确的降尿蛋白和肾脏保护作用。
最初发现，列净类降糖药可以降低糖尿病肾病患者的蛋白尿，并延缓糖尿病肾病患者的肾功能损害。
后来大量的研究发现，这一类药物对有蛋白尿的非糖尿病肾病，比如IgA肾病、膜性肾病等，也有降尿蛋白和肾脏保护作用。
目前认为，沙坦类降压药和列净类降糖药，是糖尿病肾病和合并蛋白尿的非糖尿病肾病的最佳治疗组合。
4、控制饮食
慢性肾脏病，首先要控制盐的摄入量，每天5g以下或者更低。如果出现肾功能下降，还有低盐低脂优质低蛋白饮食，少量摄入蛋白，摄入牛奶、鸡蛋、精肉等优质蛋白。
在优质低蛋白饮食的基础上，还可以配合开同（复方α酮酸）治疗，既保证营养需求，又减轻肾脏负担。
5、纠正肾性贫血
贫血可加速肾衰竭，并加重心、脑损害。纠正肾性贫血，也是遏制肾衰进展、预防心脑血管疾病的重要治疗措施。
经典的治疗是选择使用促红细胞生成素，静脉或者口服补充铁剂等，目前新上市的肾性贫血治疗药物罗沙司他效果更好。
6、治疗钙磷代谢障碍
补充活性维生素D比如骨化三醇或者帕立骨化醇，补充钙剂和拟钙剂，使用磷结合剂思维拉姆、碳酸镧等降血磷。
7、利尿消肿、纠正酸中毒等
8、利用肠道排毒作用
大部分代谢废物都通过肾脏排泄，但肾功能下降后，肠道的排毒作用代偿性增加，药用活性炭等吸附剂就是利用这个机理来降肌酐的。
此外，一些新研发的药物比如降钾药利倍卓、降钾树脂，降磷药思维拉姆和碳酸镧等，也是利用肠道“排毒”的机制来发挥作用的。
9、肾脏替代治疗
如果肾脏病加重，发展到终末期肾病（尿毒症）后，还要进行肾脏替代治疗，包括血液透析，腹膜透析，肾移植等。
回来再说这位患者。
他原来用的降压药是长效地平类降压药，入院前，我给他加用了大量代文（缬沙坦）。他的尿蛋白定量从1g/d以上降到了1g/d以下，除了他严格的控制饮食比如减盐、减重、戒酒之外，还与他大量使用沙坦类降压药有直接关系。
此外，入院后我们给他做了糖耐量试验，他的空腹血糖是4.3mmol/L，餐后1小时血糖是11.32mmol/L，餐后2小时血糖是8.67mmol/L，考虑是糖耐量异常。
所以，我们又给他加用了降糖药卡格列净治疗，每天一片。住院10天，出院时血压/70mmHg，尿蛋白定量0.39g/d。出院后他就开始上班，多次复查血压基本稳定在/70mmHg，体重略有下降。严格的说，他的肾病已经不是早期，但幸好发现时也不太晚，现有的治疗措施有效，病情初步得到遏制。可以肯定的是，如果将血压、尿蛋白定量、血色素等各个指标控制达标，不出现特殊情况，不会发展到尿毒症。一般说来，肾脏病是不可逆的，但不可逆不代表不能有效治疗。我举一个例子，也许能帮助大家理解慢性肾脏病。我们有两个肾脏，其实平时只有1/3的肾脏在工作，另2/3都在替补。这如同世界杯，每个队参赛队员23人，上场队员只有11人，其他人都在替补一样。年世界杯，克罗地亚队第一场比赛后就因为一个球员违纪而将其除名。在余下的比赛中，在人员并不完整的条件下，克罗地亚队依然创纪录的获得了亚军。
克罗地亚的队伍虽然不完整，但他们能保证11个人在场上踢球，照样顺利完成了世界杯这项重大的赛事。
轻度肾衰也是这个道理。
只要肾脏不再继续受伤害，剩余的肾功能也照样能保证患者顺利的度过一生。
关键是，“不要犯规”、“不要受伤”，不要再受伤害。
这位患者的治疗效果，别人也可以复制。
关键是配合医生，正规治疗。
出诊时间
周四下午
（专家诊区1诊室）
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李青主任医师·教授·硕士生导师
医学博士，博士后，学科带头人享受政府津贴的中医院特聘肾病专家天津市人民满意的好医生天津市中西医结合学会肾内科专业委员会常委天津市医师协会高血压医师委员会常务微博健康医疗最受欢迎医生曾获省科学技术奖二等奖、三等奖各一项，市科学技术奖一等奖、二等奖各一项从事临床工作30年，主要研究方向为高血压肾损害、糖尿病肾病和早、中期肾衰竭的综合治疗擅长诊治以蛋白尿、血尿、高血压、水肿、夜尿增多、尿频、尿急、尿痛、贫血、血肌酐升高等为主要表现的肾小球肾炎，肾病综合征，急、慢性肾衰竭，尿路感染，糖尿病肾病，高血压肾损害等常见的肾脏病，熟练掌握肾穿刺活检术、肾囊肿穿刺术。
来源丨肾病科普作者：李青大夫
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