研究背景
抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎患者中，终末期肾病（ESKD）和早死仍然很常见，这些患者表现为肾功能减退或肺出血。患者不良预后可能与诊断过晚，使用起效慢的治疗，疗效不完全及药物毒副作用有关。临床需要更有效、更安全的治疗。
血浆置换快速清除ANCA抗体，可减少ANCA相关血管炎对器官的损害。然而，与单纯免疫抑制治疗相比，血浆置换加免疫抑制治疗对患者发生死亡和ESKD等临床重要结局的影响尚不确定。
大剂量糖皮质激素是最早发现对ANCA相关血管炎有效的治疗方法，该疗法仍然是疾病治疗的基石。然而，糖皮质激素有许多剂量依赖性的不良反应，对于ANCA相关血管炎患者糖皮质激素剂量逐渐减量的有效性及安全性，目前缺乏高质量的数据。
因此，研究者对严重ANCA相关血管炎患者进行了PEXIVAS试验，以比较是否采用血浆置换治疗对死亡或ESKD发生风险的影响。该试验还比较了治期前6个月糖皮质激素低剂量方案和标准剂量方案对死亡或ESKD的影响，低剂量方案是否不劣于标准剂量方案。
研究方法
采用2乘2析因设计进行随机试验，评价是否使用血浆置换治疗以及口服糖皮质激素两种治疗方案在严重ANCA相关血管炎（肾小球滤过率50ml/min/1.73m2或弥漫性肺出血）患者中的应用。患者随机分配进入进行血浆置换治疗组（随机分组后14天内进行7次血浆置换）或不进行血浆置换治疗组（对照组）。患者也被随机分配至遵循口服糖皮质激素的标准剂量方案或低剂量方案组。该研究对患者进行长达7年的随访，以明确全因死亡或ESKD的初级复合终点发生情况。
研究结果
血浆置换治疗组的例患者中有例（28.4%）发生死亡或ESKD，对照组例中有例（31.0%）发生复合终点（危险比0.86，95%可信区间0.65～1.13，P=0.27）。在亚组分析和次要结果分析中，结果相似。
研究者还使用11个百分点的非劣效性裕度评估了糖皮质激素低剂量方案与标准剂量方案的非劣效性。低剂量组名患者中有92名（27.9%）发生死亡或ESKD，标准剂量组名患者中有83名（25.5%）发生复合终点（绝对风险差，2.3个百分点；90%CI，-3.4-8.0），符合非劣效性标准。
低剂量组1年内严重感染的发生率低于标准剂量组（发生率比为0.69；95%CI为0.52～0.93），但两组的其他次要结果相似。
研究结论
在严重ANCA相关血管炎患者中，血浆置换并不能降低死亡和ESKD的发生率。在死亡或ESKD方面，糖皮质激素的低剂量方案不劣于标准剂量方案。
（该研究由英国国家卫生研究所和其他基金资助；PXEVAS当前控制试验编号，ISRCTN；ClinicalTrials.gov编号，NCT。
编者按：尽管文章中是否接受血浆置换治疗两组的全因死亡、ESKD及复合终点未达到统计学差异，但图1可见，尤其是疾病早期，似乎血浆置换组复合终点发生风险更低一些。临床中仍应根据治疗的指征给予有条件的患者积极治疗。有待于样本量更大，指征更严格（例如血浆置换指征：血肌酐mmol/L、肺出血及合并抗GBM抗体阳性）的研究进一步明确血浆置换的治疗价值。
文章出处：MichaelWalshetal.PlasmaExchangeandGlucocorticoidsinSevereANCA-AssociatedVasculitis.NEnglJMed，February13，.
中国血液净化订阅号将持续为大家送上本领域的热点和进展等精彩内容。敬请
转载请注明：http://www.xshis.com/xyyy/6074.html
当前位置： 小血管炎 > 血管炎原因 > 严重ANCA相关血管炎患者血浆置换与糖皮
