年西部年会听课笔记ANCA相

年西部年会听课笔记

---ANCA相关性血管炎新进展（田新平）

AAV（ANCA相关性血管炎）：包括显微镜下多血管炎（MPA）、肉芽肿性多血管炎（GPA，即原韦格纳肉芽肿）、嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA，即原Churg-Strauss血管炎），最重要的特点是血清中能够检测到ANCA。

AAV发病机制研究进展：诱因包括：感染、药物等，如大肠杆菌、金黄色葡萄球菌。在上述诱因作用下，导致中性粒细胞激活、细胞因子产生（TNF-α、ICAM-1、选择素）、ANCA形成、补体激活等。ANCA是如何产生和致病的？首先自身反应性T细胞激活B细胞，产生ANCA，ANCA作用于中性粒细胞，产生NETs（NeutrophilExtracellularTraps，即中性粒细胞外的陷阱），NETs进一步激活T细胞，从而产生恶性循环，并且激活了补体替代途径。其发病机制中最重要的三个因素是：中性粒细胞、ANCA、C5a。抗原抗体免疫复合物沉积，导致血管内皮细胞损伤、血栓形成，且巨大的复合物可直接损伤血管壁，造成破坏。PR3-ANCA（+），其病理可见微脓肿形成；MPO-ANCA（+），则不会形成微脓肿，而是血栓形成、血管壁损伤。

PR3-ANCA与MPO-ANCA的基因学比较：通过G-WAS研究，PR3-ANCA与HLA-DP、PRTN3基因位点相关，MPO-ANCA与HLA-DQ基因位点相关，EGPA与HLA-DRB4基因位点相关。

AAV不同亚型的临床表现比较：MPA常见肾脏受累，达90～%；GPA患者ENT（鼻部）受累达80～90%，眼部达30～60%。AAV肾脏受累的患者，PR3-ANCA（+）其预后好，10年存活率高达90%，而MPO-ANCA（+）预后差，10年存活率仅50%。

临床转归：PR3-ANCA（+）治疗效果好，复发率高达51%，死亡率约23%；MPO-ANCA（+）治疗抵抗高达27%，复发29%，死亡率高达31%。

AAV治疗：诱导缓解：糖皮质激素+传统免疫抑制剂（CTX、MTX，首选CTX）。维持缓解：传统免疫抑制剂（首选AZA，其次是MTX/MMF/LEF）。靶向治疗：如针对B、T细胞、ICAM及TNF-α等细胞因子、C5a、BAFF等的生物制剂。研究显示：依那西普治疗AAV无效，且增加了肿瘤的发生率，不建议在AAV治疗中常规使用。RTX（利妥昔单抗）与CTX在AAV诱导治疗中的疗效相当，但对于疾病复发的患者，RTX诱导缓解率优于CTX，也可用于维持缓解期。阿巴西普（CTLA4-IG）仅对轻症患者有效。C5R受体拮抗剂，治疗后其血尿、蛋白尿、脓尿均明显下降，且可减少细胞性新月体的数量。

总结：ANCA、中性粒细胞和补体是AAV发病的三个重要环节。MPO-ANCA与PR3-ANCA有着重要的区别。未来AAV分类有可能会分为MPO-AAV与PR3-AAV，并进行分别研究。系统性血管炎将会有新的诊断与分类标准。AAV的治疗更趋向于靶向性。

感悟：AAV发病机制复杂，且ANCA抗原不同，其临床表现差异大，我们期待合理的分类，对其治疗提供有效的帮助，个体化治疗，提高患者生存率及生存质量。

整理者：医院临床免疫科李治琴

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