血管炎(vasculitides)是指因血管壁炎症和坏死而导致多系统损害的一组自身免疫性疾病,分为原发性和继发性。原发性血管炎是指不合并有另一种已明确的疾病的系统性血管炎。继发性血管炎是指血管炎继发于另一确诊的疾病,如感染、肿瘤、弥漫性结缔组织病等。
分类
年ChapelHill会议主要根据受累血管的大小对血管炎进行了命名和分类,见表8-7-1。
病因和发病机制
(一)病因
不完全清楚。一般认为有遗传基础及潜在免疫异常的易感者,通过环境中的微生物毒索等促发血管炎的发生。部分病毒性肝炎患者除有肝病变外,尚有血管炎表现。如结节性多动脉炎(polyarteritisnodosa,PAN)患者中10%有乙型肝炎病毒感染.混合型冷球蛋白血症患者80%有丙型肝炎病毒感染。另外人类免疫缺陷病毒(HIV)及巨细胞病毒(CMV)感染者亦可出现血管炎表现。60%~70%的肉芽肿性多血管炎(granulomatosiswithpolyangitis,GPA)患者是金黄色葡萄球菌的带菌者。川崎病的发生可能与金黄色葡葡球菌和链球菌感染有关。各种微生物通过T淋巴细胞VB链基因促发T、B淋巴细胞活化而导致血管炎。可以看出,不同的血管炎有不同的遗传基础并与环境中不同微生物相关。
(二)发病机制
发病机制与人体的天然免疫系统和特异免疫系统以及细胞免疫和体液免疫相关。中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、内皮细胞以及它们各自分泌的细胞因子都参与了血管炎的发病过程。
1.抗中性粒细胞胞质抗体(antineutophileytoplasmieantibody,ANCA)是第一个被证实与原发性血管炎相关的自身抗体。ANCA的靶抗原为中性粒细胞胞质内各种成分:丝氨酸蛋白酶3(PR3)、髓过氧化物酶(MPO)、弹性蛋白酶、乳铁蛋白等，其中PR3和MPQ是主要的靶抗原。
ANCA通过以下过程引起小血管的炎症:当中性粒细胞被外来或自身抗原攻击后,巨噬细胞所释放的细胞因子(TNFJL-1)将其胞质内的靶抗原(PR3、MPO)转移到细胞膜表面,部分被中性粒细胞释放到细胞外,在黏附分子作用下附着于血管内皮细胞的表面,而形成的ANCA与之相结合,导致中性粒细胞脱颗粒、出现反应性氧分子、释放蛋白溶解酶等过程,使局部血管受到损害。因此，ANCA除是诊断小血管炎的标记外,尚参与了血管炎的发病。
2.抗内皮细胞抗体(AECA)AECA出现在多种血管炎;如大动脉炎(Takayasuarteritis,TA)川崎病、GPA、显微镜下多血管炎等。它通过补体途径或抗体介导的细胞毒反应,导致内皮细胞持续或进一步损伤。
3.免疫复合物免疫复合物并非导致组织损伤的直接原因，而是始动因素。相关的抗原抗体免疫复合物在血管壁的沉积引起炎症反应,如冷球蛋白血症、过敏性紫癜等。
病理
血管炎的基本病理改变是:①血管壁各种炎细胞浸润,包括中性粒细胞、淋巴细胞.巨噬细胞等。除嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)外，嗜酸性粒细胞浸润很少见。②管壁的弹力层和平滑肌层受损形成动脉瘤和血管的扩张,这种病变见于累及带肌层动脉的血管炎。③管壁各层纤维索样增生和内皮细胞增生可造成血管腔狭窄。在各个血管炎,其血管病理改变有重叠性。上述病理改变往往不出现在所有同样大小的血管，即使在同-受累的血管,其病变也常呈节段性.这些都影响了病理活检的诊断和鉴别诊断的准确性。免疫荧光检查可为诊断提供定的帮助。
诊断
血管炎诊断较困难,需根据临床表现.实验室检查、病理活检及影像学资料等综合判断，以确定血管炎的类型及病变范围。
(一)临床表现
血管炎的临床表现主要取决于受累血管的类型和大小，常复杂多样、多脏器受累且无特异性。常见的共同的临床表现包括全身症状如乏力、发热.体重减轻,各种皮疹,关节及肌肉疼痛等,累及肺脏、肾脏、胃肠道神经系统等常出现相应的临床表现。感染性心内膜炎、纤维肌性结构不良.动脉粥样硬化和非血管炎性栓塞(抗磷脂综合征，弥漫性血管内凝血、胆固醇栓塞及肿瘤性栓塞)等疾病的临床表现可酷似系统性血管炎,要注意加以鉴别。
(二)特殊检查
1.ANCAANCA与小血管炎相关,如c-ANCA与GPA相关,p-ANCA与MPA和EGPA相关等。在中、大血管炎中极少有ANCA阳性。因此有学者将GPA、MPA.EGPA统称为ANCA相关性血管炎。
临床测定ANCA的方法有两种:一为间接免疫荧光法,另--为酶联免疫吸附试验(ELISA)。前者如中性粒细胞胞质呈荧光阳性则称为c-ANCA阳性,如中性粒细胞的细胞核周围呈荧光阳性,则为p-ANCA阳性。C-ANCA阳性者在ELISA法测定时往往呈PR3抗体阳性,即PR3-ANCA阳性。p-ANCA阳性者在ELISA法测定时往往呈MPO抗体阳性,即MPO-ANCA阳性。
2.AECAAECA参与多种疾病的发病,尤以与血管炎的关系密切。在GPA中,AECA滴度的消长与疾病活动性相关;在川崎病中,AECA可作为标记抗体,具有诊断意义。
3.病理受累组织的活检是血管炎得以确诊的“金标准”。在病理标本中能找到血管壁或周围炎症性改变及特点,如受累血管大小、种类;血管病理性质:肉芽肿样坏死性、栓塞性等;免疫荧光镜检所示管壁免疫复合物种类等,这些对血管炎的鉴别诊断也有极大帮助。然而,未见阳性发现的组织活检不能排除血管炎的可能。
4.血管造影对大、中血管病变者有极大帮助,也是了解病变范围最确切可靠的方法。肠系膜动脉或其他中动脉的动脉瘤等血管炎的特征对诊断PAN可提供有力的证据。
5.血管彩色多普勒是一种非创伤性检查,宜于检查较浅表血管管腔的狭窄和管壁状况,且可在病程中进行随诊、比较。其不足之处是其准确性不如血管造影,且与检查者的经验有关。
6.CT、MRI随着影像学技术的发展,血管CT、MRI对诊断血管炎可以提供很好的帮助。
治疗原则
血管炎的治疗原则是早期诊断、早期治疗。糖皮质激素是血管炎的基础治疗,其剂量及用法因血管炎病变部位而异。凡有肾、肺、心脏及其他重要脏器受累者,除糖皮质激素外,还应及早加用免疫抑制剂。免疫抑制剂中最常用的为环磷酰胺(cyclophosphamide,cytoxan,CTX),疗效较明确,唯不良反应多且严重,应用过程中必须密切监测患者的血常规、肝功能、性腺功能等。其他常用免疫抑制剂有甲氨蝶呤环孢素硫唑嘌呤、麦考酚吗乙酯等。急性期和危重者可进行血浆置换、免疫吸附、静脉注射大剂量免疫球蛋白。近年来，利妥昔单抗(rituximab)应用于ANCA相关血管炎取得了-定的疗效。TNF-a拮抗剂如英夫利昔单抗也有应用于系统性血管炎治疗的报道,其疗效还有待进一步的研究证实。
预后
血管炎病的预后与受累血管的大小、种类、部位有关。重要器官的小动脉或微动脉受累者预后差。早期诊治是改善预后的关键。
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