当前位置： 小血管炎 > 血管炎原因 > NEJM神经科教学病例头痛和视觉障碍
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翻译自
NewEnglandJournalofMedicineJanuary18,
NEJM教学病例并非追求病例的罕见和新奇，而是重视其在医学思维中的共性，每一例病例均有详尽的分析和针对目前最新进展讨论。这些不可多得的病例资料是我们绝佳的学习参考资料，这些医院的神经科病例分析讨论过程与我国神经科目前临床工作中盛行的定位和定性分析全然不同。而是以临床症状为载体对疾病的进一步检查、诊断、治疗和预后进行全方位的讨论，让我们耳目一新，值得思考。
病例介绍
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4年前，右足出现皮疹，舌部出现皮损。在外院进行了活检；活检提示血管炎。给予泼尼松、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯和硫唑嘌呤应用，皮肤黏膜损害症状好转，但在试图减量免疫抑制药物后复发。
21月前出现头痛，皮损仍反复发作，头痛一般位于右颞部，表现为跳痛，持续约5～10min。就诊于外院行头部MRI平扫+增强，T2-FLAIR显示右侧基底节区及右侧中脑呈高信号，右侧中脑呈斑片状强化（图1）。行腰穿，脑脊液(CSF)示：蛋白水平为54mg/dl（参考值范围为5～55）,有核细胞总数为16/mm3,淋巴细胞占比66%，未测压力。弓形虫、JC病毒、单纯疱疹病毒Ⅰ型和Ⅱ型以及水痘-带状疱疹病毒的隐球菌抗原和核酸检测试验均为阴性，流式细胞学未见任何异常细胞群，人类免疫缺陷病毒和梅毒筛查试验均为阴性。诊断为“中枢神经系统血管炎",给予泼尼松、环磷酰胺、利妥昔单抗、羟氯喹治疗，头痛暂时好转。2个月后，复查头部MRI示以前看到的高信号消失。
18个月前，患者因手、足和口腔反复疼痛性皮肤黏膜病变，及手、膝、踝关节疼痛疲劳，医院的风湿科门诊，血液检查显示抗核抗体（滴度1：）和抗Ro抗体（.60；正常范围19.99），以及低补体血症。诊断考虑“系统性红斑狼疮(SLE)”。继续应用泼尼松和羟氯喹，方案中重新加用吗替麦考酚酯。停用环磷酰胺和利妥昔单抗。在接下来的15个月中，每当泼尼松剂量逐渐减少时，患者皮肤血管炎症状加重。
3月前因手、足部病变加重，泼尼松剂量增加。6周前出现了一过性的视力丧失，发作持续5～10秒，每天发作1～数次，可自行缓解，伴有头晕、搏动性耳鸣和头痛，头痛随着体位的改变而加重，如弯腰，但头痛与一天中的时间、饮食、活动或做瓦氏动作的表现之间无明显相关性。
1周前由眼科医生进行评估，1天前由她的神医院进行评估。在神经系统评估中，血压为/72mmHg，发现双侧视盘水肿，余神经系统检查未见异常。做了头部MRI检查。
医院后接受风湿病专家的评估：有持续的皮肤粘膜损害症状，包括右唇胀痛、上颚疼痛性溃疡和足部瘙痒性病变。无复视、颈项强直、畏光、声嘶、全身或局灶性无力、感觉异常、共济失调、晕厥、发热、体重减轻、恶心、呕吐及肠或膀胱功能障碍。
在糖皮质激素治疗和糖皮质激素相关骨质疏松症的情况下，患者4年内体重增加了22.7Kg。她服用的药物包括泼尼松、羟氯喹、吗替麦考酚酯、阿仑膦酸钠、钙剂和维生素D，利妥昔单抗于9天前再次开始服用。
患者原籍东地中海，20年前移民美国，目前离婚状态，有一个青春期大的儿子，她以前在餐饮业工作过，但由于身体原因不得不停止这项工作。有8.5包年的吸烟史，每天继续吸几支烟，无饮酒或使用违禁药物史。母亲有冠心病，父亲患有心脏瓣膜病，外祖母有脑卒中，兄弟姐妹体健，没有神经系统疾病、眼科疾病或风湿病的家族史。
入院查体：温度37.0℃，脉搏次/分，血压/78mmHg，呼吸16次/分，血氧饱和度%（未吸氧），体重94Kg。患者有轻度不适感，泪多，有库欣综合征的特征。双侧视盘肿胀，余神经系统检查正常。右上唇可见一小粉红色肿块，硬腭有溃疡。手指上有多处裂片样溃疡，无白斑，呈青灰色，脚趾上有抓痕，足部有紫色丘疹。9天前的实验室化验检查结果见表1。
患者被转诊进行眼科检查。未配镜视力右眼20/15,左眼20/15。双侧瞳孔大小相等，对光反射正常。使用Amsler网格和石原色板的测试结果在正常范围内。汉弗莱视野测试显示双眼盲点增大。右眼眼压为11mmHg，左眼为10mmHg。眼睑和眼附属器检查正常。裂隙灯显微镜检查结果双眼正常。散瞳眼底检查发现广泛的双侧视盘水肿（Frisen分级为4级，范围从0到5，分级越高表示水肿越严重）和视网膜下积液，以及左眼的视乳头周围皱褶和双眼的多发视乳头周围出血。双眼均有劈裂和视网膜下出血及黄斑色素改变。
诊断思路
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DeanM.Cestari博士：接近一个复杂的临床病例就像解决一个医学拼图难题，我们确定了案例的关键部分，并在应用总体指导原则的同时了解它们之间的相互关系，从而使我们能够得出正确的诊断结果。在这种情况下有许多细节，其中一些可能导致诊断错误。因此，我会根据患者的几个重要特征进行鉴别诊断：双眼视盘水肿；间歇性短暂视力下降；体位性头痛，因弯腰而加剧；搏动性耳鸣；体重增加超过20Kg。
视盘水肿：这个患者有真正的视盘水肿，10个真正的视盘水肿的迹象可以通过眼底检查来评估。5个机械征是生理杯缺失、盘沿抬高、盘缘模糊、神经纤维层水肿、视网膜或脉络膜皱褶。5个血管征是盘状充血、静脉扩张和迂曲、乳头周围出血、神经纤维层梗死（棉絮斑）和渗出物。在该患者中，双眼视盘水肿和眼底检查发现的视网膜皱褶和视盘周围出血提示水肿是真正的视盘水肿，而不是假性乳头水肿。
真正的视盘水肿可以区分为视乳头水肿或视乳头炎。视神经乳头水肿是由颅内压增高引起的视盘水肿，而视神经乳头炎是由视神经病变或视神经损伤引起的视盘水肿。获得性视神经病变引起的视乳头炎的特征性表现包括视力下降、色觉丧失或损害（色盲）、相对性传入性瞳孔缺损和视野缺损。在受累患者中，视盘肿胀通常是单侧的，而高血压危象引起的肿胀是例外，患者通常有症状性视力模糊，并可能伴有其他视力症状，在该患者中，正常血压与高血压危象不一致，正常视力、色觉和瞳孔反应与获得性视神经病变所致的视乳头炎不一致。
相反，视乳头水肿患者最初无视觉症状，通常视力、色觉和瞳孔反应正常，无相对传入瞳孔缺陷，视野检查常见双眼盲点扩大，随着病情进展，周边鼻区受累，所有这些特征都能在该患者的眼科检查中看到，这表明她的双眼视盘水肿实际上是视神经乳头水肿。中心视野缺损在视乳头水肿过程中发展较晚，通常伴有视力下降和色觉障碍。相对传入瞳孔缺损仅在高度不对称的情况下出现，其中一只眼睛视盘水肿和随后的视力丧失更严重。在这名患者中，正常的视力和色觉，以及发现孤立的扩大盲点，使周边和中央视野得以保留，这与最近出现的视乳头水肿相一致。
短暂性视力丧失：该患者有短暂性视力丧失，原因可分有缺血性或非缺血性。一过性黑朦(Amaurosisfugax)是一种无痛性暂时性视力丧失，通常发生于一只眼睛，一般由颈动脉或心脏栓子引起视网膜循环障碍。受累的患者经常描述一种现象，类似于在视野前落下的窗帘，持续30秒到几分钟。该患者报告双眼短暂性视力丧失发作仅持续5至10秒，这一表现与一过性黑朦不一致。暂时性视力丧失的非缺血性原因包括眼表异常（如干眼症和角膜上皮病）、玻璃体破裂和高血糖。这些情况似乎都不可能发生在这个患者身上。仅持续数秒的无痛性视力减退发作，因体位改变而加重，如弯腰，称为短暂性视觉模糊。短暂视觉模糊的一过性使他们区别于黑朦和其他考虑因素，如偏头痛。短暂的视觉模糊发生在视盘水肿（视神经乳头水肿或视神经乳头炎）的情况下，并被认为是由于位置的改变而影响肿胀视神经乳头的灌注。它们是视乳头水肿患者的常见症状，很可能解释了该患者的短暂性视力丧失。
体位性头痛伴搏动性耳鸣：颅内压增高引起的头痛可以类似于偏头痛，偏头痛是单侧跳动性头痛，与畏光、恐音症、恶心和呕吐有关，常先于视觉先兆，呈闪烁或锯齿状，持续20～60min。与偏头痛不同的是，颅内压增高引起的头痛可伴有耳鸣，其特点是单耳或双耳的呼噜声与脉搏同步出现。头痛和耳鸣通常在患者躺着时更严重，在患者坐着或站立时好转。颅内压增高引起的头痛常伴有短暂的视觉模糊，这在该患者中最可能出现。由于第六神经的麻痹，这些头痛偶尔也与双眼水平复视有关。颅内压增高引起的头痛不一定发生在一个特定的区域，有些颅内压增高的患者眼后疼痛可能因眼球运动而加剧，而另一些患者则报告疼痛位于头后部或开始于一侧。
该患者的位置性头痛、可能的短暂性视觉模糊和搏动性耳鸣的病史符合颅内压增高的诊断。眼部检查显示视力和色觉正常，无相对传入性瞳孔缺损，视野有扩大的盲点。因此，对于该患者的表现，最好的解释是视乳头水肿引起的视盘水肿和短暂的视觉模糊，这是由于颅内压增高引起的。
颅内压增高：是什么原因引起该患者颅内压增高，没有明确原因的颅内压增高称为特发性颅内压增高或假性脑瘤，是一种主要影响育龄期肥胖妇女的疾病。然而，颅内压增高也可继发于脑肿瘤、脑静脉血栓形成以及与血管炎相关的结缔组织疾病，如SLE和Behfiet病。虽然口腔溃疡和本病患者硬腭不符合Behfiet病的口疮，但符合SLE的溃疡。此外，21月前的MRI和脑脊液结果提示SLE相关性血管炎或脑膜炎的可能。皮肤损害与SLE相关性血管炎一致，后者与脑静脉血栓形成的风险增加有关。
为了排除颅内压增高的潜在原因，应重复进行头部MRI增强检查，并应进行CT增强扫描或磁共振静脉造影以排除脑静脉血栓形成。如果这些检查结果为阴性，则应进行腰椎穿刺测量颅压和脑脊液分析，以确定是否有SLE引起的无菌性脑膜炎的证据。如果颅内压增高，CSF分析结果正常，则诊断为特发性颅内高压是可能的。如果CSF白细胞计数和蛋白水平升高，就像第一次CSF分析时一样，诊断很可能与SLE有关。鉴于该患者可疑SLE病史，且既往发作符合无菌性脑膜炎，我怀疑她最有可能患有与SLE相关的颅内压增高，这可能会因使用糖皮质激素而加剧。
DeanM.Cestari博士的诊断：系统性红斑狼疮伴发的颅内高压，可能与糖皮质激素的应用有关。
其他诊断讨论：Cunnane博士：患者入院后进行了头部MRI检查（图2）。DWI示视神经乳头高信号，视神经周围CSF间隙突出。这两个发现都可见于视乳头水肿。CT静脉造影（图2）显示优势右横窦，两侧远端横窦变窄，见于特发性颅内高压。没有硬脑膜静脉窦血栓形成的证据。
JosephF.RizzoIII博士：在没有结构性颅内异常的情况下，入院后下一步诊断测试是腰椎穿刺，测得颅内压为45cm水（正常范围，10~25）。脑脊液有核细胞数为1/mm3，在正常范围内，正常蛋白水平。
该患者有许多符合诊断特发性颅内高压的标准。首先，她有颅内压增高的体征和症状，包括视乳头水肿，开放压超过25cm水，CSF结果正常。其次，神经系统检查没有定位的结果（除了那些已知是由颅内压增高引起的，通常是由于第六神经麻痹，但偶尔也由于第四神经或第七神经麻痹），她的意识水平正常。最后，没有会引起颅内压增高的结构性畸形或颅内压增高的其他解释。综上所述，该患者的临床表现、影像学检查结果和脑脊液分析结果与特发性颅内高压的诊断最为一致。
然而，这个患者的其他特征表现对特发性疾病的诊断提出质疑。首先，我们知道她接受了大剂量泼尼松治疗，长期逐渐减量。其次，我们知道，在21个月前，患者脑脊液分析显示有核细胞总数16/mm3，这与脑膜炎的诊断一致。这种改变可能很重要，因为脑膜炎症增加了由于脊髓吸收减少而导致颅内压升高的风险。然而，在最近的检查中，这名患者的脑脊液压力很高，脑脊液化验结果正常，这些发现排除了脑膜炎作为她目前颅内压增高的解释。第三，在之前的病史，该患者曾接受CNS血管炎的假定诊断，这可能与颅内压增高有关。尽管有这些因素，我还是选择了把这个患者当作特发性的患者来对待，同时也注意有可能在将来某个时候改变治疗的相关因素。
治疗管理讨论
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特发性颅内高压的治疗通常包括减肥策略和抑制脑脊液产生的药物。乙酰唑胺是一种碳酸酐酶抑制剂，是目前最常使用的药物；其他选择包括托吡酯和呋塞米。在该患者中开始乙酰唑胺治疗，短暂的视觉障碍症状消失。我还鼓励她减肥，并提出了帮助她减肥的策略。
在1个月后的随访检查中，患者的视觉很好。但仍有搏动性耳鸣，右侧头痛与就诊时头痛不同。视乳头水肿已下降至Frisen3级。由于耳鸣加重，乙酰唑胺剂量增加，加用去甲替林，以减轻偏头痛发生的风险。随着治疗方案的这些变化，搏动性耳鸣和头痛减少，但视乳头水肿没有明显变化。并出现了肾结石，这是乙酰唑胺使用的并发症。泌尿科医生开了枸橼酸钾处方，以降低后续肾结石的风险。
9个月后，患者体重减轻了14Kg。眼部检查可见盲点缩小，视乳头水肿轻度减轻。因肾结石发展，而手术摘除和减少乙酰唑胺剂量。还在她的治疗方案中加入了托吡酯，以进一步降低乙酰唑胺的剂量。视野测试结果正常，还进行了视神经的光学相干断层扫描，以获得视神经乳头的体积测量值，这有助于监测特发性颅内高压患者。因为体积减少可能是由于乳头水肿减少或持续性乳头水肿导致视网膜神经节细胞轴突丢失所致。
DavidM.Dudzinski博士（医学）：Stone博士，风湿病团队是如何对待这个患者的？
Stone博士：当这名患者出现特发性颅内高压时，她已经开始接受治疗控制SLE，也许对特发性颅内高压更重要的是限制糖皮质激素相关体重增加。虽然B细胞耗竭疗法对于某些形式的系统性血管炎是一种高效的糖皮质激素节约治疗，迄今为止在涉及SLE患者的临床试验中尚未成功。尽管如此，许多SLE专家认为，在特殊挑选的SLE患者中，B细胞耗竭是有效的。该患者SLE的血管炎性质，常规免疫抑制剂未能控制其疾病，以及对继续使用高剂量泼尼松和环磷酰胺的毒性的担忧使我们尝试了B细胞耗竭治疗。我们选择了经验性缓解诱导方案，即2周间隔1g剂量的利妥昔单抗，然后每4个月间隔1g剂量。
该方案使我们能够减少泼尼松剂量，对皮肤血管炎有良好的控制，并且没有CNS血管炎的迹象。泼尼松剂量逐渐减量后，患者体重明显减轻。通过这些干预措施，加上乙酰唑胺和托吡酯的联合应用，控制了她的特发性颅内高压。SLE、特发性颅内高压和糖皮质激素之间的关系是复杂的。尽管在SLE患者中有特发性颅内高压的报道，但尚未确定该并发症的一致机制，大多数文献中描述的SLE和特发性颅内高压患者也接受了长疗程的大剂量糖皮质激素治疗。因此，在大多数情况下，尚不清楚哪一个因素SLE或糖皮质激素使用（伴随体重增加）是促发因素。在这个患者中，我怀疑糖皮质激素剂量的减少和相应的体重减轻是她康复的关键因素。
最终诊断
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系统性红斑狼疮应用糖皮质激素合并颅内高压
参考文献：略
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