前面和大家聊了临床思维中常用的排除法（参见《看病的章法（一）--排除法》），其实大家如果去看书本中的诊断标准，会发现排除法是经常会使用的方法，例如在肺炎的诊断标准是：
我们注意最后两行，除外肺结核、肺部肿瘤、间质性肺病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、血管炎等后，可建立临床诊断。其实也就是我们在日常诊断肺炎时要时刻注意与这些疾病的鉴别，包括在治疗过程中如果效果不理想的情况下，更要注意是否是临床表现相似的其他疾病。
同理，在慢性支气管炎这一章节，关于诊断的描述非常短，但鉴别诊断却写了一堆：
大家不要以为慢性支气管炎很简单，很好诊断，关键点在于你要时刻警惕其他相似表现的疾病。我们很多医生往往就是在诊断过程中忽略了这些鉴别诊断导致误诊或漏诊。
同理，症状的鉴别诊断往往也很困难，需要我们反复推敲，例如在《如何用所学的知识进行快速诊断》一文中，其实也是用排除法来缩小范围，最后明确诊断的。
随着我们对肺栓塞的诊断意识提高，大家对肺栓塞警惕性也在增强，但是要强调的是肺栓塞的临床诊断同样要考虑排除法。例如在《呼吸困难加上D二聚体增高，就一定是肺栓塞吗？》中，患者左下肺大片实变，I型呼衰，D二聚体增高，会不会是肺栓塞呢？这种例子在临床上比比皆是，那我们就要想呼吸困难和呼衰除了肺栓塞，还有没有其他的解释呢？
这就需要我们回到呼吸衰竭的病理生理机制，除了大多数医生所了解的通气和换气功能障碍以外，呼吸衰竭还有通气/血流比例失调，以及动静脉分流。大片实变，弥散功能会受到影响，除此之外，也会产生通气/血流比例失调（有血流无通气）。随着肺炎治疗的好转，这种失调的情况也会相应改善，呼吸困难也会缓解。这种情况下就未必一定要做肺血管CT检查，毕竟患者有肾功能不全的情况，造影剂的使用有可能会让肾功能恶化。
反过来，如果患者仅有小片实变，但是呼吸困难症状明显，以及低氧血症，很难用肺炎来解释，那么就要考虑其他疾病，特别是肺栓塞（参见《突发胸痛、咯血、气急，难得一见的超典型肺栓塞》）。
临床上，我们要善于运用排除法去分析问题，帮助我们更好的诊断。
呼吸科的故事
转载请注明：http://www.xshis.com/xyyy/11412.html
当前位置： 小血管炎 > 血管炎原因 > 看病的章法之排除法2
