屋漏偏逢连夜雨
奇怪系列（76）病史简介
患者，男，56岁，职员
主诉：“指尖麻木、上腹部束带感伴全身皮疹1月”于年12月7日入院。
现病史：入院前1月余，患者无明显诱因出现右侧1-4指节远端麻木感激上腹部束带感，无明显疼痛、瘙痒及脱屑，伴眼眶、鼻翼旁、鼻唇沟、面颊、耳后、颈部、前胸部、后背部先后出现皮疹，呈小片状簇状聚集，同时伴有轻度活动耐量下降、活动后喘累，后出现左侧足底、右侧下肢、腰背部及胸腹部皮肤紧绷感，院外查肌炎抗体谱提示抗MDA5阳性。
既往史：1年余前行2次双侧肾结石碎石术，余无特殊。
个人史：吸烟、饮酒史30余年，余无特殊。
婚育史及家族史：无特殊。
入院查体：眼眶、鼻翼旁、鼻唇沟、面颊、耳后、颈部、前胸部、后背部可见红色皮疹，呈小片状簇状聚集，表面可见白色皮屑，向阳征、“V”型征、披肩征阳性；双手第2-4指桡侧可见皮肤粗糙，可见技工手；右肘关节伸侧可见Gottron征，双侧掌指关节及近端指间关节可见Gottron征、反Gottron征。双足末端皮肤发红，可见“旅行足”。上颚可见毛细血管扩张。T4以下节段深感觉减退，痛觉未见明显减退，步态欠稳。呼吸音稍粗，左肺肺底闻及少许verclo啰音，右肺未闻及干湿啰音，心腹查体无特殊。
入院诊断：
抗MDA5阳性皮肌炎、肢端麻木原因待查。
入院检查：
实验室检查：
SF（23.9-.2mg/L），ESR、CRP血常规、肝肾功、尿常规、传染病筛查、CK正常。
抗MDA5抗体（+）1:，ANA1:，血抗AQP4抗体弱阳性，自身抗体两项、抗核抗体谱、血管炎抗体谱、免疫球蛋白补体、RF、ACL、抗β2gp1、寡克隆带抗体检查、抗MOG阴性。
脑脊液检查：细胞总数.0×/L，潘氏球蛋白定性（+），单个核细胞比率50%，多个核细胞比率50%。
脑脊液生化：蛋白.9mg/L（-mg/L）葡萄糖6.0mmol/L（2.24-3.95mmol/L），氯离子正常。
：肺泡灌洗NGS、torch1、EBV、HCMV阴性，脑脊液培养、脑脊液隐球菌染色阴性。
影像学检查：
胸部CT提示肺部NSIP、OP改变
胸椎MRI增强提示长节段异常信号
（矢状位及冠状位）
修正诊断：
抗MDA5阳性皮肌炎、视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）。
治疗：
针对患者皮肌炎方面，我科予以甲强龙40mgqd、他克莫司1mgbid治疗，患者皮疹消退，后转入神内科继续治疗。
讨论
抗MDA5阳性皮肌炎其常见临床特点为：快速进展性肺间质纤维化及血管炎样皮损；引起NMOSD常见的自身免疫性疾病，多为系统性红斑狼疮、干燥综合征等，因此，抗MDA5阳性皮肌炎合并NMOSD病例罕见。
就发病机制方面，抗MDA5阳性皮肌炎与NMOSD存在共同发病机制：Ⅰ型干扰素（IFN-Ⅰ）途径的异常激活。
对于抗MDA5阳性皮肌炎而言，MDA5本身作为病毒感染后产生IFN的效应器，在发挥抗病毒作用中起着重要作用。MDA5能够活化下游的干扰素调控因子3、7（IRF3、IRF7）以及核转录因子-κB（NF-κB），从而导致IFN-Ⅰ（IFNα、INFβ）的基因表达和其他炎症因子的产生[1]。抗MDA5抗体与MDA5结合后激活IFN-Ⅰ信号通路。研究发现，在抗MDA5抗体阳性皮肌炎患者典型临床表现包括皮肤溃疡、肺间质性改变中，IFN-Ⅰ均扮演重要角色。对于皮肤，趋化因子CXCL10能够募集CD8+CXCR3+T细胞导致皮肤角质细胞坏死。坏死的内皮细胞可产生内皮素引起皮肤溃疡。对于肺部，IFN-Ⅰ诱导M2型巨噬细胞活化，使信号下游过度产生转化生长因子因子-β（TGF-β）、α平滑肌动蛋白（α-SMA）以及Ⅰ型胶原蛋白导致肺间质纤维化[2]。
IFN-Ⅰ参与抗MDA5阳性皮肌炎发生、发展[2]
对于NMOSD而言，临床发现NMOSD患者血清IFN-α水平是明显升高的，并与疾病活动度及严重程度正相关[3]。其次，IFN-Ⅰ通路能够使B细胞免疫耐受降低、促进自身反应性B细胞形成[4]，参与NMOSD中AQP4抗体产生。临床实践中也发现，部分使用IFN-α治疗如肥大细胞增多症、丙肝等疾病的患者，可出现NMOSD的临床表现，也提示IFN-Ⅰ参与NMOSD的发生、发展[5]。
对于该重叠综合征如何治疗，无专家共识，但一线治疗仍为糖皮质激素，免疫抑制剂方面可选用环磷酰胺、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等，血浆置换及丙种球蛋白冲击治疗也是可选的方案之一。生物制剂方面，利妥昔单抗是首选用药。
目前皮肌炎合并NMOSD仅为个案报道，年CarinaMartin曾报道一例乳腺癌患者出现Gottron征合并长节段脊髓炎[6]。年You-Rikang报道一例快速进展的视神经脊髓炎合并抗MDA5阳性的患者[7]。本病例提示我们，皮肌炎也可合并NMOSD，虽然少见，但仍应该重视。对于抗MDA5阳性的皮肌炎患者，除需重点
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