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宏观与微观结合，多眼齐用。
在日前举行的第十七届中国医师协会皮肤科医师年会暨全国美容皮肤科学大会上，来自西安医院皮肤病院的刘彦婷博士在“临床技能培训专场”作了题为《大疱小疱、疱疱不同——观皮疹、辨疱病》的精彩演讲（图1），为广大学员分享了诊断疱病的临床思维。图1：演讲开场画面（来自线上演讲）
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疱似病不同，同病不同疱众所周知，水疱和大疱是皮肤科临床上重要的原发性皮损，水疱-大疱性疾病的病因复杂，诊断和鉴别诊断相对困难。刘博士首先通过5组病例展示了疱病的复杂性，有些病例皮损外观相似而性质迥然不同（图2），有些病例皮损差异较大却是同一疾病（图3）。图2：3组水疱外观相似而诊断各异的疱病（来自线上演讲）图3：大疱性类天疱疮和天疱疮皮损外观的异质性（来自线上演讲）刘博士介绍，按照病因可将疱病大致分为4大类：①过敏性疱病：包括丘疹性荨麻疹、接触性皮炎、药物性皮炎等。②感染性疱病：包括带状疱疹、水痘、丹毒、脓疱疮等。③炎症性疱病：包括大疱性扁平苔藓、多形红斑、变应性血管炎等。④免疫性疱病：包括天疱疮、大疱性类天疱疮、线状IgA疱病等。
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9则疱病，看图诊断刘博士通过9例典型病例展示了如何通过病史、症状和体征提炼出最重要的诊断依据，达到在宏观水平上“观皮疹、辨疱病”的目的。您不妨一试身手：▌病例1皮损特点：边界清楚、局限性红斑基础上水疱、大疱（图4）。病史特点：踝关节扭伤、贴膏药剧烈瘙痒伴肿痛。图4.右踝部红斑水疱（来自线上演讲）
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接触性皮炎
▌病例2皮损特点：边界清楚、类圆形红斑（图5）。病史特点：口服止痛药后出现。图5.小腿紫红色斑基础上的水疱和大疱（来自线上演讲）
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固定型药疹
▌病例3皮损特点：躯干四肢、头面、散发丘疱疹、水疱，瘙痒明显（图6）。病史特点：有类症患者接触史和劳累史。图6.背部散在丘疱疹和水疱，周围绕以红晕（来自线上演讲）
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水痘
▌病例4皮损特点：簇集性水疱、单侧分布，伴有疼痛（图7）。病史特点：老年、劳累后出现，病程3~7天。图7.右腰背部条带状分布的红斑和簇集性水疱（来自线上演讲）
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带状疱疹
▌病例5皮损特点：红斑、肿胀、边界清楚，疼痛（图8）。病史特点：急性起病。图8.胫前红斑、肿胀基础上散在少量水疱（来自线上演讲）
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丹毒
▌病例6皮损特点：丘疹、水疱、瘀斑、坏死、溃疡、疼痛（图9）。病史特点：青年多见，四肢好发。图9.四肢见丘疹、水疱、瘀斑、溃疡等多形性皮损（来自线上演讲）
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变应性血管炎
▌病例7皮损特点：多发红斑、水疱，部分呈靶形损害，黏膜损害严重（图10）。病史特点：急性起病，上感史+药物史。图10.全身多发的红斑、水疱和不典型靶形损害，黏膜糜烂（来自线上演讲）
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重症多形红斑
▌病例8皮损特点：皮肤及口腔黏膜出现松弛性水疱或大疱，尼氏征阳性（图11）。病史特点：中年男性。图11.全身散在松弛性水疱、大疱和糜烂（来自线上演讲）
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寻常型天疱疮
▌病例9皮损特点：皮肤出现厚壁、紧张大疱，尼氏征阴性，口腔黏膜损害轻微（图12）。病史特点：老年男性，进展缓慢。图12.躯干和四肢泛发厚壁紧张性大疱（来自线上演讲）
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大疱性类天疱疮
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微观水平观皮疹，各项检查不可少尽管多数病例可通过询问病史、观察皮损作出诊断，但少数疱病，特别是免疫性疱病很难单纯依据临床表现确诊，需要借助实验室检查、组织病理和免疫荧光检查等微观手段。刘博士以最常见的天疱疮和大疱性类天疱疮为例，介绍了如何微观水平上观皮疹。▌天疱疮天疱疮的病理特征包括：表皮内裂隙或水疱，棘层松解呈毛刷样或墓碑样，棘层松解细胞，棘细胞间IgG及C3沉积。天疱疮抗体包括Dsg-1和Dsg-2，Dsg-1在皮肤中较多，浅层最多并逐渐减少，在黏膜中较少，Dsg-3在皮肤中较少，深层最多并逐渐减少，在黏膜中较多。▌大疱性类天疱疮大疱性类天疱疮的病理表现为表皮下疱，单房性，疱顶多为正常皮肤，疱腔内见嗜酸性粒细胞，基底膜带IgG及C3呈线状沉积，盐裂试验沉积于表皮侧。总结：最后，刘博士总结了“观皮疹，辨疱病”的基本思路——宏观与微观结合，多眼齐用。在宏观下，主要观察皮损的形态、黏膜受累情况以及伴随症状（如瘙痒、疼痛、发热等），进行尼氏征检查，仔细询问病史了解患者基本情况、病程和诱因。在微观下，对于诊断不明或怀疑免疫性疱病时，主要观察血清中是否存在天疱疮抗体、BP/抗体，病理下水疱的位置和炎细胞浸润情况，免疫荧光下免疫复合物的类型和沉积部位。本文首发：医学界皮肤频道本文作者：吴大兴本文审核：唐教清责任编辑：穆弦版权申明本文原创如需转载请联系授权-End-医学界力求其发表内容在审核通过时的准确可靠，但并不对已发表内容的适时性，以及所引用资料（如有）的准确性和完整性等作出任何承诺和保证，亦不承担因该些内容已过时、所引用资料可能的不准确或不完整等情况引起的任何责任。请相关各方在采用或者以此作为决策依据时另行核查。在看点一下预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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