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3．造影剂肾病的预防：必须进行放射造影时，尽可能选用等渗或低渗的最低剂量造影剂，总量控制在2ml/kg以下，估算的肾小球滤过率（ｅGFR）＜60mL/（min?1．73m2）患者造影剂用量应＜ml，或改用其它影像学检查方法如磁共振，但为避免含钆造影剂相关肾源性系统性纤维化发病风险，ｅGFR＜30ml/（min?1．73m2的慢性肾脏病（CKD）非透析患者尽量避免应用钆造影剂。
充足补液对于造影剂肾损伤的预防作用已获肯定，N乙酰半胱氨酸、静脉输注碳酸氢盐溶液等可能对造影剂肾病有预防作用。
4．其他预防手段：及时纠正其他临床可纠正的AKI危险因素，如严重的贫血、低蛋白血症、低氧等。围产期重度缺氧的高危新生儿，可予单剂量茶碱（1～5mg/kg）以预防AKI。
其他药物（如小剂量多巴胺、袢利尿药、甘露醇、心房钠尿肽、非诺多泮、重组人胰岛素样生长因子等）对AKI的预防作用未获循证医学证据支持，故目前不推荐应用。
二、及时纠正可逆性病因
在AKI起始期及时干预能最大限度减轻肾脏损伤，促进肾功能恢复。尤其强调尽快纠正可逆性病因。
（一）肾前性因素的治疗
1．容量复苏：无论何种原因引起的AKI，都必须尽快纠正肾前性因素，包括静脉补充生理盐水、改善低蛋白血症、降低后负荷以改善心输出量、停用影响肾灌注药物（包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、非甾体类抗炎药和钙调磷酸酶抑制剂等）、调节外周血管阻力至正常范围等，钠排泄分数＜1％时提示肾前性因素的干预容易奏效。
年严重脓毒症及脓毒性休克防治指南建议，脓毒性休克时液体复苏的靶目标是平均动脉压（MAP）≥65mmHg，且需根据年龄、基础血压及其他合并症情况等进行调整，应在复苏6H内达标。
老年人MAP至少在75～80mmHg，肾脏才可能保证有效灌注。但大量补液可能引起容量过负荷，使死亡率升高。因此，既往有充血性心力衰竭史者，容量复苏时更需小心，注意补液速度，以免诱发心衰。
2．袢利尿剂：目前研究证实袢利尿剂对预防AKI无显著益处，对AKI严重程度亦无减轻作用，对AKI患者住院死亡率、透析风险、透析时间等均无改善，且大剂量袢利尿剂（＞1g/d）易引起耳聋等并发症，预防性应用袢利尿剂甚至可增加AKI患病率，因此，除非是针对容量过负荷状态，不应使用利尿剂来预防或治疗AKI。
（二）肾性AKI的治疗
肾性AKI病情较复杂，治疗困难。肾性AKI患者需及时停用影响肾血流灌注或肾毒性的药物，积极治疗原发疾病，急性间质性肾炎患者需立即停用可疑药物，并酌情给予糖皮质激素等治疗。肾小球肾炎或小血管血管炎所致AKI，常需使用糖皮质激素、免疫抑制剂，甚至血浆置换和免疫吸附等治疗。
（三）肾后性AKI的治疗
存在尿路梗阻时，则需请泌尿外科医师会诊，及时采取措施解除梗阻。前列腺肥大引起的肾后性AKI应及时通过膀胱留置导尿予以纠正。
三、营养支持治疗
所有AKI患者均应卧床休息，加强支持对症治疗。维持机体营养状况和正常代谢，有助于损伤细胞的修复和再生，提高AKI患者存活率。可首先通过胃肠道提供营养。酌情限制水、钠和钾的摄入。
AKI任何阶段总能量摄入为20～30kcal/（kg?d），能量供给包括碳水化合物3～5g/（kg?d）［最高7ｇ/（kg?d）］、脂肪0．8～1．0g/（kg?d）。
无须仅为了避免或延迟开始RRT而限制蛋白质摄入，非高分解代谢、无须RRT的AKI患者蛋白质或氨基酸摄入量0．8～1．0g/（kg?d），接受RRT者1．0～1．5g/（kg?d），接受连续性RRT及高分解代谢患者最高可达1．7g/（kg?d）。
氨基酸的补充应包括必需和非必需氨基酸。静脉补充脂肪乳剂以中、长链混合液为宜。无高分解代谢状态患者，治疗数日后常见血钾、血磷降低，应适当补充。长时间肠外营养支持者需适时使用含谷氨酰胺的肠内营养剂。
营养支持总量与成分要根据临床情况增减，以争取最佳治疗效果。需使用胰岛素治疗的危重病患者的胰岛素治疗靶目标为血浆葡萄糖6．1～8．3mmol/L（～mg/dl）。
四、并发症治疗
AKI严重阶段可出现容量过负荷、急性左心衰、代谢性酸中毒、高钾血症、感染等并发症，需及时纠治。少尿患者在病程早期且合并容量过负荷时，可以试用利尿药，以连续静脉滴注或缓慢推注为宜，利尿无反应且有透析指征时应早期透析。
此外，虽然透析纠正高钾血症和代谢性酸中毒最为有效，但透析之前药物治疗仍极为重要。AKI并发心力衰竭时对利尿药和洋地黄制剂反应差，通过透析等技术清除过多的水分，对控制容量过负荷所致心力衰竭最为有效，药物治疗则以扩血管减轻心脏后负荷为主。
感染是AKI常见并发症及少尿期主要死因，多为肺部、尿路、胆道等部位感染和败血症，应尽早根据细菌培养和药物敏感试验合理选用对肾脏无毒性作用的抗生素治疗，并注意调整药物剂量。
五、肾脏替代疗法
RRT是危重AKI的重要治疗手段，重症AKI患者应适时开始足量的个体化RRT。
（一）RRT开始时机的选择
当出现威胁生命的严重并发症时应紧急透析。AKI时肾功能快速减退，机体无法产生足够代偿反应，因此RRT指征与终末期肾病时有很大区别。AKI时RRT目的不仅是传统意义上的“肾脏代替”，而且还是一种“肾脏支持”或“内环境支持”。
但目前用以判断RRT开始时机的量化指标及标准存在很大差异，包括肾功能、尿量和容量状态、转入重症监护室的时间、需要升压药物的剂量和持续时间等。
多数学者认为不能仅依据SCR和尿素氮的阈值决定是否开始RRT，还需综合考虑其它因素，包括是否存在可通过RRT改善的疾病状态、实验室检查的变化趋势等。其中尤以容量过负荷程度对判断RRT开始时机的意义，正逐渐受到重视。
危重病AKI患者RRT时机的评估流程如下：首先判断有无RRT的绝对指征，即存在危及生命的紧急情况，且这些情况可能通过RRT治疗得到缓解，主要包括严重高钾血症（血钾＞6．5mmol/L）、急性左心衰、严重的代谢性酸中毒（PH＜7．1～7．2）；
无绝对指征时，则评估AKI的程度、发展趋势和全身情况，重度AKI考虑行RRT，轻、中度AKI在综合评估后做出判断；当无绝对指征和AKI程度达不到RRT，需要考虑患者是否存在脓毒症休克、急性胰腺炎等“非肾性”指征。临床实践中，除患者病情外，何时开始RRT还应综合考虑当地医疗资源、治疗习惯、经济等因素。见图2。
（二）RRT模式选择
AKI时RRT模式的选择应综合考虑患者病情、医护人员对技术掌握程度和当地医疗资源等多方面因素，以安全、有效、简便、经济为原则。
在某些临床情况下，选用腹膜透析（PD）治疗有一定优势，如心、胸、血管等手术后并发AKI，患者常有低血压等血流动力学不稳定情况，且术后早期不宜全身抗凝，实施其他血液净化方式均有一定困难时，可首选PD或先施行PD作为过渡，条件成熟时转为间歇性肾脏替代疗法（IRRT）或连续性肾脏替代疗法（CRRT）治疗。
CRRT的优势是对血流动力学影响小，尤其适用于容量严重超负荷的患者。血流动力学严重不稳定、同时合并急性肝肾损伤、急性脑损伤等AKI患者，可能更适合行CRRT。
IRRT的主要优势是治疗的灵活性、安全性、可操作性及经济性，尤其适用于需要快速有效地控制严重高钾血症等危急情况。IRRT和CRRT是相互补充、替代的关系，根据临床实际需求可先后应用于同一个患者。
值得重视的是，作为传统CRRT的一种替换模式，延长的IRRT兼具CRRT和IRRT两者的优点，故近年来临床应用日益广泛，但仍需进一步深入研究。
（三）RRT的治疗剂量
早年的研究表明，接受大剂量CRRT的患者有着更好的预后，但近年来的一些大规模临床研究结果均未发现大剂量的强化肾脏支持疗法较常规剂量非强化肾脏替代治疗更具优势。
故目前KDIGO建议，AKI患者接受间断或延长的IRRT时每周单室尿素清除指数应达到3．9，接受CRRT时透析液＋滤出液总量应达到20～25ｍL/kg/h。
考虑到处方剂量与实际剂量的差异，CRRT处方剂量可增加25％。总之，由于不同类型的AKI及不同临床状况可能对RRT的要求不同，需要的RRT开始时机、模式及剂量也不尽相同。
因此，对危重AKI患者，应针对临床具体情况，首先须明确患者治疗需求，确定RRT具体治疗目标，然后根据治疗目标决定RRT的时机、剂量及模式，并在治疗期间依据疗效不断反馈调整，实行目标导向的个体化肾脏替代策略。见图3。
（四）RRT抗凝剂的选择
接受RRT患者在抗凝治疗前，应充分评估其抗凝风险。IRRT时首选使用普通肝素或者低分子肝素，CRRT时应首选局部枸橼酸抗凝，如存在使用枸橼酸盐禁忌症，则用普通肝素或低分子肝素抗凝。对存在肝素所致血小板减少症患者，应停用所有类型肝素，使用直接凝血酶抑制剂（如阿加曲班）或Xａ因子抑制剂，如无严重肝衰竭，建议使用阿加曲班。
（五）RRT终止时机的决定
RRT治疗后应定期评价肾脏功能，当患者肾功能恢复到能够满足自身需要（如内生肌酐清除率＞15ｍL/ｍIｎ），应终止RRT治疗。
利尿剂可以增加AKI患者尿量，但并不能降低患者对RRT的需求，也没有促进肾功能恢复的证据五、恢复期治疗AKI恢复期的早期，威胁生命的并发症依然存在，治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。
部分急性肾小管坏死患者多尿期持续较长，补液量应逐渐减少，以缩短多尿期。对AKI存活患者需按照慢性肾脏病相关诊治指南要求长期随访治疗。
总之，AKI是一种常见的危重病症，可见于临床各科，重症患者死亡率极高，已经成为制约众多学科发展的重要障碍。要根据发病风险，对高危患者采取积极有效的预防措施；
早期识别，及时有效纠正可逆因素；密切观察，及时发现并治疗危及生命的严重并发症；对于危重患者适时采取个体化目标导向的RRT。同时，由于AKI涉及临床各个学科，因此多学科、多中心协作极为重要。
作者：丁小强、滕杰
单位：上海医院肾脏科;
来源：中华肾病研究电子杂志年12月第2卷第6期
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