《住院医师规范化培训全科医学科师范案例》
名誉总主编：王振义、汤钊
总主编：黄红、李宏为
执行总主编：张勘
本册主编：祝墡珠
副主编：江孙芳、潘志刚
组织编写：上海市卫生与计划生育委员会、上海市医药卫生发展基金会、上海市住院医师规范化培训事务中心
全科住院医师规范化培训病例
一、病历资料
1.现病史
患者，男性，34岁，因“右侧腰部疼痛2月，加重1天”到社区卫生服务中心就诊。患者近2个月来时感右侧腰痛，久坐后疼痛明显，平卧休息后可缓解。1天前搬重物后出现右侧腰痛加重，且放射至右侧臀部及下肢，咳嗽或屏气时加重，影响夜间睡眠。
2.既往史
无高血压，糖尿病等慢性病史。
3.体格检查
T36.5℃，P72次/min，R18次/min，BPmmHg/68mmHg。痛苦面容，腰部活动受限，查体合作。心、肺和腹部检查无异常体征。L4~L5棘突间压痛，右侧旁开1cm处压之感右侧臀部，下肢放射痛加重。右侧小腿外侧及足背感觉减退，右二趾肌力减退，双侧膝腱反射正常。右侧直腿抬高试验和加强试验均阳性，左侧阴性。双下肢无水肿。
4.实验室和辅助检查
腰椎X线片：脊柱侧弯，余未见异常。
二、诊治经过
1.初步诊断
腰腿痛待查。
2.初步经过
全科医生通过病史询问和初步的体格检查，考虑为“腰腿痛，腰椎间盘突出症可能”。建议患者卧硬板床休息，起床活动时佩戴腰围支具。予以双氯芬酸钠缓释片75mgqd口服治疗，2周后患者疼痛逐渐缓解。患者对自己的疾病比较担心，医院行腰椎MRI检查，提示L4~L5椎间盘向后突出，右侧硬膜囊受压。
三、病例分析
1.病史特点
(1)男性，34岁，右侧腰部疼痛2月，加重1天。
(2)患者近2个月来时感右侧腰痛，久坐后疼痛明显，平卧休息后可缓解。1天前搬重物后出现右侧腰箱加重，放射至右侧臀部及下技，喷嗽或屏气时加重，影响夜间睡眠。
(3)查体：痛苦面容，腰部活动受限，查体合作。L4~L5突间压痛，右侧旁开1cm处压之感右侧器市，下股放射痛加重。右侧小腿外侧及足背裁觉减退，右圈趾肌力减退，双侧滕腿反射正常。石侧直腿抬高试验和加强试验均阳性，左侧阴性，双下肢无水肿。
(4)辅助检查：腰椎X线片：脊柱侧弯，余未见异常。腰椎MRI：L4~L5椎间盘向后突出，右侧硬膜囊受压。
2.诊断和诊断依据
患者中青年男性，右侧腰痛2个月，久坐后明显，平卧休息后可缓解。搬重物后出现石侧腰痛加重，伴石侧餐部及下肢放射痛，咳嗽或屏气时疼痛加重，查体发现L4~L5棘突间，棘旁压痛，石侧小腿外侧及足被感觉减退，右踇趾肌力减退，右侧直腿抬高试验和加强试验均阳性。X线摄片可见脊柱侧弯，腰椎MRI示L4~L5椎间盘向后突出，右侧硬膜囊受压，患者卧硬板床休息，服用非甾体消炎药治疗2周后，疼涌逐浙缓解。根据以上病史，症状，体征和影像学表现，考虑患者为腰椎间盘突出症。
3.鉴别诊断
腰椎间盘突出症应与以下疾病鉴别：
(1)腰肌劳损：主要表现为无明显诱因的慢性腰部酸痛，劳累时加重，休息后减轻，呈反复发作。在试棘肌处，骶骨后骶棘肌止点处，髂骨嵴后部，腰椎横突部有固定压痛点，可伴有单侧或双侧骶棘肌痉挛征。直腿抬高试验阴性，无下肢神经受累表现。
(2)腰椎管狭窄症：以下腰痛，马尾神经或腰神经受压，以及间歇性跛行为主要特征。腰痛不受咳嗽、喷嚏、屏气用力等增加腹压动作的影响，弯腰可减轻症状。腰部过伸试验阳性。CT、MRI检查可见椎间隙变窄，椎管内径变窄。
(3)第三腰椎横突综合征：疼痛主要在腰部，少数可沿骶棘肌向下放射。活动时加剧，但咳嗽、喷嚏时疼痛不加重。检查可见患侧骶棘肌痉挛，第三腰椎横突尖压痛，无神经受累体征。X线摄片有时可见第三腰椎横突过长。
(4)梨状肌综合征：患者以臀部和下肢痛为主要表现，活动后加重，休息后可明显缓解。体检时可见臀肌萎缩，臀部深压痛，直腿抬高试验阳性，但神经定位体征多不明确。影像学检查多无异常发现。
(5)腰椎结核：患者可有乏力、低热、盗汗等结核中毒症状，腰痛呈持续性加重。实验室检查可有血沉增快，X线片可见椎间隙变窄，椎体边缘和椎间盘破坏，椎体楔形塌陷，若有寒性脓肿形成还可见腰大肌影增宽。常有肺、腹腔、盆腔等部位结核的表现。
(6)腰椎肿瘤：腰部脊柱肿瘤可原发，亦可为别处转移，后者常累积多个椎体。可引起持续性，进行性加重的腰腿痛，平卧不能缓解，影像学检查可发现椎体破坏。
四、处理方案及基本原则
1.健康教育
纠正不良姿势。预防危险因素，如卧床休息宜选用硬板床；提重物时不要弯腰，应先蹲下拿到重物，然后缓慢起身;锻炼时避免弯腰幅度过大。此外，要加强腰背部肌肉的力量训练，增强腰椎稳定性。针对患者存在的抑郁，焦虑情绪进行心理辅导，康复知识教育，促使其心理状况改善有助于减轻疼痛。
2.非手术治疗
对于初次发病，病程较短;休息后症状可自行缓解:由于全身疾病或局部皮肤疾病，不能手术，以及不同意手术者。可采用非手术治疗的方法：
(1)卧床体息：急性期的时候宜卧床休息，减少弯腰活动，佩戴腰围支具，避免一切损伤性因索。
(2)牵引治疗：采用骨盆持续牵引可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，使椎间盘突出部分回纳，以减轻对神经根的刺激和压迫。牵引重量根据个体差异在7~15kg之间。
(3)理疗、推拿和按摩：可缓解肌肉痉季，减轻椎间盘内压力，但应避免暴力推拿，按摩。
(4)药物治疗：适当使用非甾体类消炎镇痛药物。
3.手术治疗
对于腰腿痛症状严重，反复发作，经过半年以上非手术治疗无效，且病情逐渐加重，影响工作和生活，或有明显神经受累表现者，可手术治疗。
4.转诊及社区随访
全科医生遇到以下情况时应及时转诊：①痛病因诊断不明者；②怀疑腰腿痛由脊椎肿瘤或脊柱结核所致；③由内脏疾病引起者；④严重的腰椎间盘突出症患者，采用保守疗法无明显好转。
腰腿痛具有病程长。易复发，康复慢的特点，因此全科医生的随访工作尤为重要。对于诊断明确的腰腿痛患者，全科医生应加强健康宣教，提高患者自我防护能力，降低再发率，在对手术后患者的随访过程中，应和专科医生积极沟通，协作，为患者提供术后治疗和康复指导，包括卧床时间，下床活动量和活动范围，下肢肌力和腰背部肌肉功能训练方法，以及合适的术后运动方法等，并根据病情需要督促患者专科复诊。
五、要点与讨论
1.腰腿痛的病因
腰腿痛的病因复杂，既可以是腰部本身疾病引起，也可以是内脏疾病的表现，甚至可由心理因素所致。常见病因如下：
1）腰部疾病
(1)损伤：脊柱骨折和(或)脱位、腰椎滑脱、腰椎间盘突出症、腰扭伤、腰肌劳损、棘上和(或)棘间韧带损伤、第三腰椎横突综合征、椎管畸形及硬脊膜囊肿等。
(2)退变：腰椎骨关节炎、小关节紊乱、骨质疏松症、椎体后缘骨赘、腰椎管狭窄及黄韧带肥厚等。
(3)炎症：脊柱结核、骨髓炎、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、纤维织炎、筋膜炎、血管炎、神经炎、蛛网膜炎、硬膜外感染、脊髓炎及神经根炎等。
(4)肿瘤及类肿瘤：转移性肿瘤、血管瘤、嗜酸性肉芽肿、骨巨细胞瘤、脊索瘤、脂肪瘤、纤维瘤、脊髓及神经根肿瘤等。
(5)发育及姿势异常：脊柱裂、脊柱侧凸、后凸、脊膜膨出、血管畸形、神经根和神经节变异及神经根管发育性狭窄等。
2）内脏疾病
(1)消化系统疾病：消化性溃疡、胰腺炎及胰腺癌等。
(2)泌尿系统疾病：肾炎、肾盂肾炎、上尿路结石、肾挫伤、游走肾、多囊肾、肾肿瘤及前列腺炎等。
(3)妇科疾病：盆腔炎、盆腔肿瘤及子宫脱垂等。
(4)其他：内脏下垂及腹膜后肿瘤。
3）心理因素
疼痛与个性特征有一定的相关性。“神经质人格”特征的患者更多地把注意力集中于躯体的不适及相关的事件，增加了个体的精神紧张，导致其疼痛敏感性增高，更容易产生疼痛感觉。对于慢性腰腿疼痛患者而言，如患者疼痛的严重程度用临床常规体检，相关影像学和电生理检查无法解释时，需考虑心理因素引起的腰腿痛。
2.不同节段腰椎间盘突出症的临床表现
腰椎间盘突出症绝大多数发生东L4~L5或L5~S1椎间隙，另有1%~2%的腰椎间盘实出发生在L3~L4椎间隙(见表14-1)。
六、思考题
1.腰腿痛的常见病因有哪些?2.请叙述不同节段腰椎间盘突出症的临床特点。3.请叙述腰椎间盘突出症的治疗原则。
七、推荐阅读文献
1.周谋望.腰椎间盘突出症的康复治疗(专家共识讨论稿)[A].中国医师协会康复医师分会第二届骨科康复论坛论文集[C]..2.吴孟超,吴在德,吴肇汉.外科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,:-,-.3.祝墡珠,全科医生临床实践[M].北京:人民卫生出版社,:-.
（本篇：杨华祝墡珠）
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