北京治扁平疣好的医院 http://news.39.net/bjzkhbzy/210119/8605173.html慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者中有相当一部分人丙氨酸转氨酶（ALT）正常，关于该人群是否需要治疗及如何治疗的讨论在近两年来持续保持高热度。中华医学会肝病学分会副主任委员、肝炎学组组长，中国医院感染科主任窦晓光教授在近日召开的“慢乙型肝炎临床治愈峰会”上对这一话题做了精彩分享。她表示ALT正常者在我国万例慢性HBV感染者中占多数（62.4%），不能以ALT正常与否来判断患者是否需要治疗干预。
一、慢性HBV感染不同分期及抗病毒治疗指征
HBV不同于HCV，是DNA病毒，慢性感染者多为幼年时期感染，成人感染多为急性。目前慢性HBV感染有四个免疫分期，对应不同的临床诊断，需要结合病毒学、病理学、免疫学等指标综合判断（表1）。慢性HBV感染者中，不乏因携带状态未接受干预而进展为肝硬化的患者，需要引起重视。
表1.慢性HBV感染不同分期
（引自报告幻灯）
我国年版乙型肝炎防治指南对抗病毒治疗指征作如下推荐：血清HBVDNA阳性、ALT持续异常（＞ULN）且排除其他原因所致（B1）；血清HBVDNA阳性的代偿期乙型肝炎肝硬化患者和HBsAg阳性失代偿期乙型肝炎肝硬化患者（A1）（图1）。
图1.指南推荐抗病毒治疗指征
（引自报告幻灯）
那么，慢性HBV感染者治疗为什么要选择治疗时机呢？原因有五：①慢性HBV感染者多在围生期/幼年期感染，处于免疫耐受，不具致病性；②免疫耐受患者肝组织中炎症或纤维化轻、疾病进展缓慢；③不同疾病状态抗病毒治疗获益不同；④免疫耐受期感染者抗病毒药物疗效差；⑤抗病毒治疗疗程长，患者依从性不够理想，且给患者带来负担。
但需要注意的是，免疫分区存在局限性，灰区的患者需要治疗（图2）。
图2.灰区患者需要治疗
（引自报告幻灯）
二、如何区别对待ALT正常慢性HBV感染者？
ALT正常慢性HBV感染者，即血清HBVDNA阳性（＞20IU/mL）+ALT正常（一年内至少3次监测）。需要区别真正免疫耐受HBV携带状态、真正非活动HBsAg携带状态、HBeAg阴性慢性乙型肝炎（CHB）（免疫控制灰区）和HBeAg阳性CHB（免疫耐受灰区）人群。
指南推荐ALT正常的特殊人群进行抗病毒治疗，即血清HBVDNA阳性、ALT正常，且有下列情况之一者：①肝组织学检查提示显著炎症和（或）纤维化（G≥2，S≥2）（A1）；②有乙型肝炎肝硬化或肝癌家族史且年龄＞30岁（B1）；③年龄＞30岁者，无创检测发现存在明显肝脏炎症或纤维化（A1）；④HBV相关肝外表现（如HBV相关肾小球肾炎血管炎、结节性多动脉炎等）（B1）。
指南不推荐的ALT正常抗病毒治疗人群有如下三类：①免疫耐受（IT）期患者，即HBeAg阳性、ALT正常、HBVDNA＞2×IU/mL、无显著炎症或纤维化；②免疫控制（CI）期患者，即HBeAg阴性、ALT正常、HBVDNA＜IU/mL、无显著炎症或纤维化；③其他ALT正常一般人群，即HBVDNA阳性、ALT正常、没有前述4种特殊情况人群。不建议抗病毒治疗的理由是：处于非活动期的HBVDNA阳性、ALT正常患者疾病进展缓慢，且抗病毒治疗效果欠佳。
三、ALT临床应用及相关研究进展
ALT是代表肝脏炎症最主要、最灵敏，而且是最方便的指标，但是其与肝脏炎症活动程度不完全一致，还不够精准。
相关证据表明，ALT正常的未治CHB患者中有相当一部分存在显著组织学病变甚至肝硬化，提示部分ALT正常的患者疾病进展风险高、应接受治疗，特别是HBeAg阴性的ALT正常患者，所以需要积极诊治。
ALT正常的年轻（≤30岁）患者中，仍有高比例患者存在显著组织学病变；或许这部分患者仍需检测确认肝组织学病变情况，并相应进行治疗，以减缓进展实现长期临床获益。免疫控制期患者若长期不治疗，有相当一部分会进展至再活动期和肝硬化。此外，HBeAg阴性只要HBVDNA阳性，无论ALT是否异常，HCC发生风险均升高。
因此，窦教授认为，更要
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