导读
在中国卒中学会第四届学术年会暨天坛国际脑血管病会议的脑小血管病论坛上，来自首都医科医院神经病学中心的赵性泉教授对脑小血管病人群的管理进行了精彩的报告。
脑小血管病（CSVD）概论
脑小血管包括终末小动脉（颈内动脉和椎基底动脉系统的大直径动脉的分支）、微动脉、毛细血管、微静脉及其动静脉吻合、终末小静脉等。CSVD在临床上是指脑小血管的各种病变所导致的临床、认知、影像学及病理表现的综合征。在西方国家约占所有缺血性卒中病因的25%-30%；在国内CVSD占缺血性卒中的42.3%。
脑小血管病的临床表现较为复杂，包括卒中、痴呆、认知功能障碍、抑郁及步态+平衡障碍等。在影像学上表现为脑白质病变、腔隙灶、血管周围间隙扩大、脑微出血、腔隙性梗死、近期发生的皮质下小梗死、脑萎缩、皮质微小梗死等。
脑小血管病的管理溶栓
?腔隙性脑梗死溶栓治疗
目前研究发现，腔隙性脑梗死患者应用t－PA的疗效并不亚于非腔隙性脑梗死患者。与安慰剂组相比，腔隙性脑梗死患者溶栓更可能获得良好结局（RR=1.84；95%CI，1.59－2.13)。此外，腔隙性脑梗死患者出血风险未增加，有些研究提示出血风险较LAO低。
目前指南共识建议：t-PA溶栓推荐上不区分缺血性卒中亚型急性期治疗仍应遵循缺血性卒中治疗的一般原则。
?脑白质病变与溶栓治疗
脑白质病变和多发性腔隙性梗死是影响溶栓后出血风险的独立危险因素，但并非静脉溶栓的禁忌证。
一项纳入例发病6h内tPA溶栓急性缺血性卒中患者的研究结果显示，严重白质病变者溶栓后sICH发生率为10.5%，无脑白质病变3.8%；脑白质病变是静脉溶栓溶栓后发生sICH风险的独立危险因素（OR=2.9，95%CI1.29-6.59；P＝0.）。
另一项纳入例急性脑梗死患者的研究结果显示，伴有严重脑白质病变和腔隙状态者溶栓后sICH发生率显著增高（10%vs3.5%），是溶栓sICH风险的独立危险因素（OR=2.7，95%C11.1-6.5）。且对溶栓后3个月的临床转转归没有显著影响。
?脑微出血（CMB）与溶栓后出血风险
年发表在JAMANeurol上的一项荟萃分析结果显示，与不存在CMB的患者相比，存在CMB的患者溶栓后继发性颅内出血的风险升高（RR=2.36；95%CI1.21-4.61）；与0-10个CMBs或1－10CMBs相比，高CMBs负担（〉10CMBS）的AIS患者静脉溶栓后sICH风险升高。
此外，既往MRI研究也发现有少量（1-10）CMBs，静脉rt-PA治疗是合理的；有大量（10）CMBs，静脉rt-PA治疗可能与slCH风险有关，且治疗获益不确定。如果有潜在的实质性获益，治疗是合理的。
抗血小板治疗
?ESPS-2亚组分析
ESPS-2亚组分析旨在探讨抗血小板药物治疗脑小血管病是否比大血管病更有效。该研究共纳入例患者，TIA或CI患者随机分为阿司匹林组、双嘧达莫组、两者组合或安慰剂组。并根据临床症状或体格检査分为SVD（腔隙综合征）和LVD（皮质功能障碍）两类，平均随访1.7年。
该结果提示阿司匹林在预防LVD和sVD患者血管事件方面有效性相似。双嘧达莫或阿司匹林，及两组组合也没有观察到差异效应。
?PROFESS研究
PROFESS研究旨在比较氯吡格雷Vs阿司匹林＋双嘧达莫对非心源性缺血性脑卒中患者的临床疗效，结果显示氯吡格雷和阿司匹林＋缓释双嘧达莫治疗在复合终点事（卒中、MI和心血管死亡）发生风险方面相似。
在该研究中，小血管组显示出复方制剂组更有效的趋势，但大动脉粥样硬化亚型组显示氯格雷优于复方制剂组的趋势（差异无统计学意义）。
?SPS3研究事后分析
SPS3研究事后分析，旨在探讨腔梗双抗治疗是否获益。在SPS3中两组共例ASA失败者，事后分析把这些患者分为ASA组（）和双抗组（）。
该研究结果提示，阿司匹林联合氯吡格雷与阿司匹林单药治疗相比，不仅增加出血风险，且在预防卒中复发和认知功能水平下降方面无显著获益。
?其他抗血小板药物
日本有研究（CSPS、CSPS-2）对西洛他唑预防卒中的有效性和安全性进行了观察，结果显示，西洛他唑可降低腔隙性梗死患者的卒中进展和复发风险，且未显著增加出血风险，可能有血管的神经保护剂作用。
?腔隙性卒中后抗血小板药物治疗
2年发表在Stroke杂志上一项关于腔隙性卒中后抗血小板药物治疗的META分析，该研究纳入17项试验、名参与者，随访4周至35年。结果显示，与安慰剂相比，任何一种抗血小板药物都可以显着减少任何卒中的复发（RR=0.7，0.62-0.97）和缺血性卒中（RR=0.48,0.30－0.78）；但不适用于任何卒中、心肌梗死或死亡的复合终点（RR=0.89，0.75-1.05）。其他抗血小板药物（噻氯地平、西洛他唑和双嘧达莫）与阿司匹林进行比较，未显著减少卒中复发（RR=0.91,0.75-1.10）；而且双重抗血小板治疗与单药治疗相比无明显益处。
本研究提示，对于腔隙性卒中患者，任何单一抗血小板药物与安慰剂相比，均足以预防腔隙性卒中后的卒中复发；不应该使用双联抗血小板进行长期预防。
抗凝治疗
对于合并脑小血管病抗凝治疗的相关研究匮乏，且合并房患者的抗凝仍有争议，需权衡出血和缺血风险。
一项纳入例房颤合并缺血性卒中应用抗凝患者荟萃分析结果显示，与没有CMBs的患者相比，基线CMB的存在与随访期间症状性CH风险增加相关（OR=4.16；p＝0.）。CMBs存在与复发性缺血性卒中风险没有关联。
SPIRIT研究结果显示，脑白质病变与年龄65岁以上，是脑缺血后抗凝出血风险的独立预测因子（OR=2.7，95%CI1.4－5.3）。另一项研究显示，非脑叶和脑叶CH后恢复抗凝，与死亡率下降、全因卒中发生率降低及功能预后良好相关。此外，也有研究显示，皮质铁质沉积的CAA患者出血风险较高，抗凝需谨慎。
高血压
SPS3研究将腔隙性卒中患者随机分配为高目标值（－mmHg）降压治疗组和低目标值（mmHg）降压治疗组，平均随访3.7年。结果显示低目标值降压治疗组卒中年发生率为2.3%，高目标值降压治疗组卒中年发生率为2.8%（HR=0.81，95%C10.64－1.03；P＝0.08）；降低于mmHg可减少缺血性卒中的风险（HR=0.84，P＝0.19），可减少出血性卒中的风险（HR=0.37；P＝0.03）。
研究中两组患者的主要血管事件没有明显统计学差异，低目标值降压治疗组患者耐受性良好。该研究提示对CSVD的血压二级预防管理，推荐在/80mmHg水平。
一项观察血压变异性对CMBS和白质病变影响的研究结果提示，收缩压变异性是深部和幕下CMB进展的独立危险因素；舒张压变异性与深部CMB独立相关；WML进展与BPV无显着相关性。
另一项关于降压对脑小血管病的影响的META分析，纳入了ACCORD－MIND、PRoFESS、PROGRESS、SCOPE4项RCT试验。结果显示存在≥1个脑小血管影像学表现的患者；使用降压药物组，在28-47个月内白质高信号进展较少；2项研究报告了脑萎缩的进展，结果相互矛盾；目前还没有关于降压药物对腔梗、微出血、血管周围间隙或急性小皮质下梗死的影响的试验。该研究提示降压药物对白质高信号的进展有保护作用，但对脑萎缩没有明确影响。
调脂
SPARCL研究入组患者中包括一部分脑小血管病患者。结果提示强化降脂治疗可显著降低缺血性卒中和冠心病的复发风险，但在一定程度上会增高出血性卒中风险。
一项纳入94例80mg阿托伐他汀治疗腔隙性梗死患者的RCT研究显示，阿托伐他汀治疗的腔隙性梗死患者，较安慰剂组，LDL降低55%，但未能改善脑血管反应性和微血管内皮功能障碍（超声检测）。另一项纳入例无症状大脑中动脉狭窄患者的RCT研究显示，辛伐他汀可有效预防已有严重脑白质病变患者的病变进展。
目前有关脑小血管病的血脂管理尚存在争议，可遵循指南二级预防意见。详细推荐意见＞＞＞中国缺血性脑卒中血脂管理指导规范
颈动脉狭窄
现有技术难以判定腔梗是否与狭窄相关，内膜中层厚度和脑血管反应性可能有助于判断ICA狭窄与腔梗（症状性或非症状性）的关系。
NASCET研究结果发现，ICA轻度狭窄（＜50%）患者腔隙性梗死发生率更高；狭窄程度50%－99%的可能腔梗和非腔梗患者，CEA后卒中风险分别降低35%和61%。
ECST研究结果显示，腔梗与较轻微的ICA狭窄相关，由于病例数较较少，无法确定CEA在严重狭窄合并腔梗患者中的有效性；腔梗合并ICA严重狭窄为偶发事件，可考虑为“无症状性”狭窄。另一项研究也表明，单侧ICA狭窄，同侧腔梗/多发性腔梗发生率明显高于非狭窄侧。
脑小血管病研究的总结和展望
各种小血管病特征存在共同的机制，是一种疾病的不同表现。传统血管危险因素如年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等与小血管病密切相关；影像学提示血管内皮损伤、血脑屏障破坏可能是共同机制，并可以与小血管的僵硬程度增加互为因果。
小血管病引起的卒中是否与大血管机制及治疗不同，有待进一步研究。现在推荐按照指南控制传统血管危险因素，改善生活方式；虽然是否可以减缓脑白质病变等的进展尚存疑问，暂时并无更好的治疗。未来内皮保护治疗是否可以延缓疾病进展、保护认知功能、减少卒中复发等，是否可改善血管功能，有待进一步研究。
预览时标签不可点
转载请注明：http://www.xshis.com/xyss/6470.html
当前位置： 小血管炎 > 血管炎手术 > 赵性泉脑小血管病特殊人群管理CSAam
