AAV的治疗

诱导治疗

AAV的治疗分两个阶段。首先是为期3~6个月的诱导缓解阶段，目标是迅速缓解炎症过程，减少组织损伤。其次是维持阶段（24~48个月），目标是预防疾病复发。

在严重的AAV中，标准的诱导治疗方案是：糖皮质激素联合环磷酰胺（CTX）或利妥昔单抗（RTX）。

难治性疾病的患者定义为：无改善或疾病活动度在4至6周内恶化。建议将初始诱导治疗药物转换为替代药物：从CTX转换为RTX，反之亦然。

01糖皮质激素

糖皮质激素在AAV的治疗中起到核心作用，尤其是有肾脏受累的情况下，但仅仅依靠激素是不够的。对于活动性AAV患者，目前的治疗指南建议起始大剂量激素随后逐渐减量。伴迅速进展性GN或肺泡出血的AAV患者应该接受甲强龙~mg/d冲击治疗╳3天。此后，口服泼尼松1mg/kg/d起始，最大剂量60~80mg/d，持续2~4周，之后泼尼松开始逐渐减量。

关于AAV最佳的糖皮质激素减量方案或疗程尚未形成共识。在大多数试验中，泼尼松要么在6个月时逐渐减少至5~10mg，要么在此时停止治疗。虽然在控制疾病活动的有效性方面有争议，但是暴露于糖皮质激素与不良反应之间存在显著的相关性。

PEXIVAS是最近一项大型多中心研究严重AAV（eGFR50ml/min或肺出血）的临床试验，强调了诱导治疗中糖皮质激素剂量的问题。试验初步发现：标准剂量和小剂量糖皮质激素组之间的疗效没有差异，但在第1年，小剂量糖皮质激素组的严重感染率有所下降。虽然这项研究尚未发表，但它可能会极大地改变我们对AAV中糖皮质激素使用的看法。

02环磷酰胺（CTX）

有脏器受累和危及生命表现的AAV应该使用糖皮质激素和环磷酰胺（CTX）联合治疗，这一方案已经使用数十年。虽然有效性90%，但是受限于其潜在的毒性。CTX可以口服给药或静脉给药，治疗3~6个月直至缓解。

CYCLOPS试验研究了CTX的给药途径的疗效差异。共纳入名新诊断AAV的患者，随机分至口服CTX2mg/k/d或静脉CTX15mg/kg，每2~3周一次，持续3~6个月。两组缓解率无差异，但是口服CTX组累积剂量较大（16gvs8g），静脉CTX与较少白细胞减少症有关。CYCLOPS试验的长期随访结果显示：虽然口服CTX组复发风险较低，可能与较高的累积剂量有关，但这并没有转化为肾脏存活率或总体存活率的差异。

03利妥昔单抗（RTX）

考虑到AAV易复发的特点和与CTX累积剂量相关的潜在毒性。针对自身免疫反应中涉及的特定细胞和分子途径，需要探索更安全的治疗方法。RTX是一种嵌合型抗CD20单抗。在RAVE和RITUXVAS这两项随机对照试验中，分别在GPA和MPA中评价了RTX诱导缓解的有效性。

在RAVE试验中，纳入新发和复发GPA/MPA患者（Scr4mg/dl），RTX组未同时接受CTX治疗，到第6个月泼尼松剂量逐渐减少至0。RITUXVAS试验仅纳入新诊断MPA/GPA的患者，并且肾脏受累程度更严重，包括需要透析的患者。RTX组也接受2-3剂静脉CTX治疗，也允许使用血浆置换治疗。

两项试验中，RTX的剂量都是mg/m2，每周一次，每隔4周用一次。两项试验的结果均表明：在诱导缓解方面，RTX的疗效不逊于CTX。不良事件的发生率具有可比性。此外，RAVE试验的结论认为：RTX治疗复发性AAV优于CTX。

年4月，美国FDA批准将RTX作为CTX和糖皮质激素联合治疗严重GPA/MPA的替代药物。RTX是复发性AAV、难治性AAV和有CTX禁忌症患者的首选治疗药物。在亚组分析中，RAVE试验证实：RTX对PR3-ANCA阳性患者的诱导缓解作用优于CTX。

RTX每2周给药mg，分两次给药，与类风湿性关节炎的给药相似，已被证明能产生可靠的B细胞耗竭，并以较低的成本产生可比的结果。当RTX用于血浆置换（PE）治疗的患者时，需要记住PE可显著去除RTX。没有关于PE后RTX给药最佳时间的指南。在PEXIVAS试验中，在给予RTX治疗后48内不做PE。

04吗替麦考酚酯（MMF）

一项RCT试验MYCYC评价了使用MMF对AAV诱导缓解的作用。这项非劣性试验将eGFR15ml/min/1.73m2的AAV患者随机分至静脉CTX组或口服MMF组（2-3g/d）。试验的主要终点是6个月时的缓解率。MMF组和CTX组分别有67%和61%的患者达到主要终点，证实了非劣性。然而，MMF组复发更多，大多是PR3-ANCA阳性患者。该研究证实：MMF和糖皮质激素可以作为MPO-ANCA阳性伴轻中度肾脏受累而无危及生命的肾外血管炎的患者诱导治疗的一线方案。

诱导缓解的新治疗方法

01联合使用RTX和CTX

无论是以RTX还是以CTX为基础的诱导缓解治疗方案，感染及其相关的死亡率都是一个

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