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类风湿性关节炎的中医辨证思路
类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄。RA的发病机制目前尚不明确，基本病理表现为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤及抑郁症等。
推荐意见3：RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访（1A）。RA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量（1B）
RA关节病变是由炎性细胞浸润及其释放的炎性介质所致[1]。尽早抑制细胞因子的产生及其作用，能有效阻止或减缓关节滑膜及软骨的病变[1]。故RA一经确诊，应及时给予规范治疗。研究显示，不规律使用改善病情抗风湿药（DMARDs）是RA患者关节功能受限的独立危险因素之一[12]。
推荐意见6：RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B）
传统合成DMARDs是RA治疗的基石，亦是国内外指南共同认可的一线药物[16-19]。队列研究显示，RA患者诊断第1年内传统合成DMARDs药物的累积使用量越大，关节置换时间越迟；早使用1个月，外科手术的风险相应降低2%~3%[50]。甲氨蝶呤是RA治疗的锚定药[51]。一般情况下，2/3的RA患者单用甲氨蝶呤，或与其他传统合成DMARDs联用，即可达到治疗目标[21,51]。安全性方面，基于我国人群的研究显示，小剂量甲氨蝶呤（≤10mg/周）的不良反应轻、长期耐受性较好[52]。此外系统评价显示，甲氨蝶呤治疗期间补充叶酸（剂量可考虑每周5mg）可减少胃肠道副作用、肝功能损害等不良反应[53]
推荐意见7：单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成DMARDs进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗（2B）
推荐意见8：中/高疾病活动度的RA患者建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗以快速控制症状（2B）。治疗过程中应密切监测不良反应。不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素（1A）
关节表现：
晨僵：关节部位的僵硬和胶着感，1小时者意义较大
关节痛与压痛
关节肿胀：关节腔积液、滑膜增生和软组织水肿
关节畸形：关节强直、半脱位、尺侧偏斜、天鹅颈、纽扣花样
特殊关节：颈椎关节、肩、髋关节、颞颌关节
关节外表现
类风湿结节：约见于30~40%的病人，多RF阳性且病情活动，位于关节隆突部及受压部位皮下
类风湿血管炎：长病程、血清RF阳性、且病情活动的RA，发病率1%
心脏受累：心包炎最常见
肺：肺间质病变最常见（30%），胸膜炎（10%）、肺内结节样改变（单发、多发、Caplan）
眼：继发干燥综合征
神经系统：神经受压（腕管综合征、跗管综合征）、手足麻木、多发单神经炎
血液系统：贫血、Felty综合征
肾脏：很少累及
非甾体抗炎药（NSAIDs）：镇痛抗炎，是缓解关节炎症状的常用药，但控制病情方面作用有限
传统DMARDs：可延缓和控制病情进展、MTX（基石药物）、LEF、抗疟药、SASP
生物DMARDs：TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂、CD20单克隆抗体、CTLA-4抗体
糖皮质激素：强大的抗炎作用，迅速缓解关节肿痛症状和全身炎症，原则是小剂量、短疗程
植物药：雷公藤总苷、白芍总苷、青藤碱等
按理说典型的类风湿关节炎诊断治疗并不难，只要按着流程按着指南走就行，问题在于治疗的效果不尽如人意。我现在所在的科室是中医特色治疗类风湿性关节炎的，见到的医院辗转周折治疗效果欠佳或者西药副作用太大才来求诊的。作为中医大夫看见病人选择中医治疗自然是窃喜的，然而亦有不少病人控诉在其他地方吃过不少中药疗效无几的。我们科室相对来说以中药外敷治疗类风湿是取得了相对的疗效的，求医问诊的往往是病人口口相传而来，有口碑也有疗效，这点毋庸置疑。然而就我个人而言，还不能满足于此。问题在于中医的疗效怎样才能得到确切的保障。
昨天我自己发了篇“痹症”怎么治疗的文章，然后转眼看到朋友圈里转一篇文章“当中医的手段越来越少，行业的衰落便来了……”，里面讲作者家属求医问诊的经历，找的都是专家名医，开的都是辨证论治，理论都讲得通，就是没有效果，最后反而是偏方治病，对现代中医的辨证论治提出了一些反思。其实这样的经历我们未尝没有，当然有时候看病案的时候也会想，为什么好多看起来的疑难杂症到了一些名老专家手里往往能药到病除。
一帮连自己温饱生活都解决不了的小大夫，总想着解决中医传承的大问题。虽是不自量力，但自己摸索探索，亦是平生乐趣。前段时间我是在走专病专方的路子的，想要综合一下前人究竟治疗类风湿是用的什么药什么方，但是走着走着总有偏颇。中医两条腿走路，辨证论治和专病专方是可以结合也是应该结合的。有些人强调方证相应的，说辨证论治是教材的说法，内经是宋以后的圣典，汉唐医学是古医学强调病证实效，我也想这样走，但是发现走不通，中医的基础辨证论治是必须的，内经是大纲是基础是不可抛弃的。
我们一直在讲辨证论治，那辨证论治的标准是什么？我看大部分人是依照的教材的，根据患者症状、体征、舌脉等分型的，这里复习一下痹症在中医内科学是怎么分型的。
中医五版内科教材
风寒湿痹
（1）行痹
肢体关节酸痛，游走不定，关节屈伸不利，或见恶风发热，苔薄白，脉浮。
关节疼痛，屈伸不利为风寒湿痹的共同症状，系由风寒湿邪留滞经络，阻痹气血所引起。行痹以风邪偏胜，风性善行而数变，故行痹以关节游走疼痛，时而走窜上肢，时而流注下肢为其特征。外邪束表，营卫失和故见恶寒发热。苔白，脉浮为邪气外侵之象。
祛风通络，散寒除湿
防风汤加减。方中以防风、麻黄祛风散寒；当归、秦芄、肉桂、葛根活血通络，解肌止痛，并有治风先治血，血行风自灭之意；茯苓健脾渗湿，姜、枣、甘草和中调营。
酸痛以肩肘等上肢关节为主者，可选加羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎祛风通络止痛。酸痛以膝踝等下肢关节为主者，选加独活、牛膝、防己、萆薢通经活络，祛湿止痛。酸痛以腰背关节为主者，多与肾气不足有关，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等温补肾气。若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者，宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤加减。
（2）痛痹
肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热痛减，遇寒痛增，关节不可屈伸，局部皮色不红，触之不热，苔薄白，脉弦紧。
风寒湿邪闭阻经络而以寒邪偏盛，寒为阴那，其性凝滯，故痛有定处，疼痛较剧。得热则气血较为流畅，故其痛减，遇寒则血益凝澀，故痛更剧。寒属阴邪，故局部不红，触之不热。苔薄白亦属寒。脉弦紧为属痛属寒之征。
[治法]温经散寒，祛风除湿.
乌头汤加减。方中以乌头、麻黄温经散寒，除湿止痛；芍药、甘草缓急止痛；黄芪益气固表并能利血通痹。本证也可以采用乌附麻辛桂姜汤加减。方用制川乌、附子、干姜温经散寒止痛；麻黄、细辛、桂枝散寒疏风除湿，甘草调和诸药。
（3）着痹
肢体关节重着，酸痛，或有肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不便，肌肤麻木不仁，苔白腻，脉濡缓。
感受风寒湿邪而以湿邪偏盛，因湿性重浊粘滞，故见痛有定处，麻木重着，肿胀等证。湿留肌肉，阻带关节，故致手足沉重，活动不便。苔白腻，脉濡缓为湿邪偏盛之象。
除湿通络，祛风散寒。
薏苡仁汤加减，方中用薏仁、苍术健脾除湿；羌活、独活、防风祛风胜湿；川乌、麻黄、桂枝温经散寒除湿；当归、川芎养血活血；生姜、甘草醒脾和中。
关节肿胀者，可加萆薢、木通、姜黄利水通络。肌肤不仁加海桐皮、豨莶草祛风通络。
对于风寒湿偏盛不明显者，可用蠲痹汤作为风寒湿痹通用的基础方进行治疗。方中以羌活、独活、海风藤、秦艽、桂枝祛风、除湿、散寒；当归、川芎、乳香、木香、桑枝、甘草活血通络止痛。风胜加防风、白芷；寒胜加附子、川乌、细辛；湿胜加防己、萆薢、薏仁。根据偏盛情况随症加减。
风湿热痹
关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状；苔黄燥、脉滑数。
邪热壅于经络、关节，气血郁滯不通，以致局部红肿灼热，关节疼痛不能屈伸。热盛津伤，故致发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状。苦黄燥、脉滑数均为热盛之象。
风湿热痹一般通称的热痹。与风寒湿痹相比较，热痹的发病较急，全身症状明显，且邪气极易内舍，以致病情多变。
清热通络，祛风除湿。
白虎桂枝汤加味。方中以白虎汤清热除烦，养胃生津，桂枝疏风通络。可加银花藤、连翘、黄柏，清热解毒，海桐皮、姜黄、灵仙、防已、桑枝活血通络，祛风除湿。皮肤有红斑者，酌加丹皮、生地、地肤子、赤芍等凉血散风。本证亦可选用《温病条辨》宣痹汤。方中以防己、蚕砂、苡仁、赤小豆祛风除湿，疏利经络；连翘、山栀、滑石清热利湿。
热痹化火伤津，症见关节红肿，疼痛剧烈，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少律，脉弦数者，治宜清热解毒，凉血止痛，可用犀角散。酌加生地、玄参、麦冬养阴凉血；加防已、姜黄、秦艽、海桐皮清热除湿，通络止痛。
各种痹证迁廷不愈，正虚邪恋，瘀阻于络，津凝为痰，痰瘀痹阻。出现疼痛时轻时重，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利，舌质紫，苔白腻，脉细涩等症，治宜化痰祛瘀，搜风通络，用桃红饮加穿山甲、地龙、地鳖虫养血活血，化瘀通络；加白芥子，胆南星祛痰散结；加全蝎、乌梢蛇等搜风通络。
辨证日久，除风寒湿邪闭阻经络关节的症状外，还常出现气血不足及肝肾亏足的症状。此时应祛邪扶正，攻补兼施，在祛风散寒除湿的同时，加入补益气血，滋养肝肾之品。可选用独活寄生汤加减。方中以独活、防风、秦艽、细辛、肉桂祛风除湿、散寒止痛；人参、获苓、甘草、当归、川芎、地黄、芍药补益气血：杜仲、牛膝、桑寄生补养肝肾。痹久内舍于心，证见心悸，短气，动则尤甚，面色少华，舌质淡、脉虚数或结代者，治宜益气养心，温阳复脉，用炙甘草汤加减。
在痹证的治疗中，风寒湿痹的疼痛剧烈者，常用到附子、川乌等祛风除湿，温经止痛的药物。应用这些药物时，剂量应由小量开始，逐渐增加，久煎或与甘草同可以缓和其毒性。服药后患者若有唇舌发麻，手足麻木，恶心，心慌，脉迟等中毒症状时，应酌情减轻剂量，或立即停药，并及时采取解救揩施。对于痹证之病程较久的抽掣疼痛，肢体拘挛者，常配伍地龙、全蝎、蜈蚣、穿山甲、白花蛇、乌梢蛇、露蜂房等具有通络止痛、祛风除湿作用的虫类药物。这些药物大多性偏辛温，作用较猛，也有一定的毒性，故用量不可过大，不宜久服，中病即止。其中全蝎、蜈蚣二味可研末呑服，既可节省用量，又能提高疗效。
本病除内服药物治疗外，针灸、推拿、薰洗等对本病治疗均有一定效果，可参考专书。
对于病较轻者，可采用下列简易方治疗：
①豨莶草，臭梧桐各15g水煎服，适用于风寒湿痹。
②络石藤，秦艽，伸筋草，路路通各12g，水煎服，适用于风寒湿痹。
③豨莶草15g，白术，苡仁各12g，水煎服，适用于风寒湿痹。
④海风藤，老鹳草，五加皮，常春藤，桑枝等任选1～3种，各9～12g，可用于风寒湿痹。
辨证分型的依据主要是根据教材而来，而自古至今对于痹症的认识，不离风寒湿热邪气的侵犯。邪气各有偏胜，症状各有不同，亦是临证中应当注意到的部分。昨天引用了一部分《内经理论精要》的部分内容，实际上我现在在想，内经对辨证论治的认识和我们跟教材学的会不会有差距。比如就《痹论》而言，分为形体痹和脏腑痹。脏腑痹是这样说的：
帝曰：内舍五藏六府，何氣使然？岐伯曰：五藏皆有合，病久而不去者，内舍於其合也。故骨痹不已，復感於邪，内舍於肾；筋痹不已，復感於邪，内舍於肝；脈痹不已，复感於邪，内舍於心；肌痹不已，復感於邪，内舍於脾；皮痹不已，復感於邪，内舍於肺。所谓痹者，各以其時重感於風寒湿之氣也。凡痹之客五藏者，肺痹者，烦満喘而嘔；心痹者，脈不通，烦則心下鼓，暴上氣而喘，嗌乾，善噫，厥氣上則恐；肝痹者，夜臥則惊，多飲数小便，上为引如怀；肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代頭；脾痹者，四肢解惰，發咳嘔汁，上为大塞；肠痹者，数饮而出不得，中氣喘爭，時發飧泄；胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以湯，涩於小便，上为清涕。陰氣者，静則神藏，躁則消亡。飲食自倍，腸胃乃傷。淫氣喘息，痹聚在肺；淫氣憂思，痹聚在心；淫氣遗溺，痹聚在腎；淫氣乏竭，痹聚在肝；淫氣肌絕，痹聚在脾。諸痹不已，亦益内也。其風氣胜者，其人易已也。
脏腑痹是描述的“病名+症状”，也就是说出现“烦满喘而呕”的症状，就可以诊断为“肺痹”，从肺论治，而不是分析风邪寒邪犯肺，肺气愤郁之类的。《素问-长刺节论》还有根据病变部位深浅命名的分类。
“病在筋，筋挛節痛，不可以行，名曰筋痹，刺筋上爲故，刺分肉间，不可中骨也，病起筋炅，病已止。病在肌膚，肌虞尽痛，名曰肌痹，傷於寒濕，刺大分小分，多發针而深之，以热爲故，無傷筋骨，傷筋骨，痛發若變，諸分尽熱，病已止。病在骨，骨重不可舉，骨髓痠痛，寒氣至，名曰骨痹，深者刺無傷脈肉爲故，其道大分小分，骨熱病已止。”
——《素问.长刺节论》
《灵枢-经筋篇》所言“仲春痹”“孟春痹”等根据经络、经筋循行部位表现出的症状与节气相关命名的痹症，也是中医形体痹的一部分，却是现在内科临床所忽视的部分（当然针灸师可能是重视的）。
“足太陽之筋，…其病小指支跟肿痛，腘挛，脊反折，项筋急，肩不舉，腋支，缺盆中紐痛，不可左右摇。治在燔针劫刺，以知爲數，以痛为输，名曰仲春痹。
足少陽之筋，……其病小指次指支转筋，引膝外转筋，膝不可屈伸，腘筋急，前引髀，後引尻，即上乘眇季脇痛，上引缺盆膺乳颈，維筋急，從左之右，右目不開，上過右角，并蹻脈而行，左絡於右，故傷左角，右足不用，命曰維筋相交。治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输，名曰孟春痹。”
故而就内经而言，可能对于痹症的认识还有很多值得发掘开发的地方。然而，历代医家总结以来，我们只记住了“风寒湿三气杂至合而为痹”这么一句话。所以治疗思路难免受限，现在反过来讲，为什么我们科膏药外敷有效，可能实际上就是不经意间对内经肢体经络痹证达到类似针灸方面的效果，比起单纯中药口服来作用更直接了。张石顽氏云：“凡治痹症不明其理，以風門诸通套药施之，医之过也。夫痹症非不有風，然風入在陰分，与寒湿互結，扰乱其血脈，致身中陽不通于陰，故致痹也；古方多有用麻黄白芷者，以麻黄能通陽气，白芷能行荣衛，然已入在四物四君子等藥之内，非专发表明矣。”扩大一点理解，动辄祛风散寒除湿清热，不明病理，亦是不对的。素问里有句话说，“中古之治病，至而治之，湯液十日，以去八風五痹之病”，作为一个不太专业的针灸膏药大夫，还是希望通过研究一些东西，能达到中药口服治病的目的。
说的好听点，西医追求一个临床缓解，症状控制住，病情不再进展，但实际上是在长期服药的情况下才勉强达到的，而我更希望的是能通过中医中药的调理，让病人不用每天吃药就能达到机体的平衡，病情才是真的缓解。
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