当前位置： 小血管炎 > 血管炎手术 > 新英格兰医学杂志病例
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“最近，我们觉得我们在诊断不明原因发热病例时遇到了瓶颈，读到这个病例，无疑是个很好的启发。”
病例介绍
患者，男性，64岁，因“发热，寒战，关节痛，腹部和睾丸疼痛及白细胞增多2周”入院。
患者来自中国，本次入院25年前，在中国诊断为肺结核，接受4联抗结核（药物不明）治疗14个月。治疗结束后，仍慢性咳嗽，咳白痰。2年后，移民到美国，诱导痰样本结核分枝杆菌检测结果阴性。
患者还有乙型肝炎病毒（HBV）感染史。入院前12年，HBV表面抗原检测阳性，HBVDNA阴性。此后，通过腹部超声波检查和血液甲胎蛋白检测对肝癌进行年度监测。甲胎蛋白水平没有升高，超声检查显示肾囊肿以及肝回声异质，但肝脏磁共振成像（MRI）随访检查未发现异常信号。
本次入院前3年，进行了慢性咳嗽的评估。胸部X线摄影显示右肺尖端有结节性性改变。胸部计算机断层扫描（CT）随访检查发现右心尖部有钙化肉芽肿和支气管扩张证据，计划每年进行CT监测。
入院前14天，发生厌食和疲劳，伴背部和小腿疼痛和紧绷，无创伤史。6天后到初级保健医生就诊，T37.0℃，双侧腰椎旁肌肉有压痛。神经系统检查的结果（包括运动强度，感觉，反射，协调和步态的测试）都正常。腰椎X线显示多水平椎间盘退变性改变，L4至L5水平最显著，但椎体高度没有变化。给予布洛芬治疗。
当天晚些时候，体温达到38.9°C，寒战，出汗和僵硬持续存在，与背部肌肉和小腿肌肉相关，严重影响行走。布洛芬只能暂时缓解发热和肌痛。中医艾灸和泻药治疗，无效。出现左侧睾丸疼痛和肿胀，返回上次就诊的初级保健医生。无排尿困难，血尿，淋巴结肿大，头痛，颈部僵硬或皮疹。在服用布洛芬后不久，T为37.8℃，上背部存在艾灸印记，左侧睾丸外侧上方肿胀、压痛。莱姆病筛查试验和巴贝虫、埃立克体和无形体DNA的核酸扩增试验均为阴性。其他实验室检查结果见表1。血液、尿液培养和影像学检查在进行中。
Table1
实验室数据
阴囊超声检查：两个睾丸均具有正常的回声纹理和正常的多普勒血流，没有局灶病变，双侧附睾有小于1cm的囊肿。
胸部X线片：右肺尖端有结节性不透光影，与以前的检查相比没有改变，可能与之前的肉芽肿性疾病有关。肺部有新的不明确的不透光影，在适当的临床情况下，可能为多发性肺炎。
Dr.Schneider:给予左氧氟沙星7天的疗程。发热反复（T高达39.0°C），伴发冷，僵直，厌食，肌痛和关节痛。这些症状在接下来的3天中持续存在，并且当温度最高时，肌痛和关节痛似乎恶化。患者还有间歇性剧烈腹痛，两次非血性腹泻，体重减轻1公斤。他的初级保健医院的急诊科。
额外的病史在急诊科获得。该患者报告了与用力无关的短暂而尖锐的胸部刺痛，以及伴有细白痰的慢性咳嗽。2天前左眼出现视力模糊，视力没有减退。既往有瘙痒症和股癣。系统查体未见头痛，下颚跛行，其他皮疹和关节疼痛，无患者接触史。
药物治疗包括左氧氟沙星，阿司匹林，制霉菌素粉和曲安西龙乳膏（氟羟氢化泼尼松）。坦（索）洛新使用后引发了流涕。患者每天吸烟半包，40多年，无使用非法药物史。他每晚喝一杯葡萄酒，之前每天喝两杯威士忌。患者两年前从餐厅工作中退休，最后一次国际旅行是在三年前去过中国。他的父亲在71岁时死于肺癌，他的母亲因未知原因于39岁去世。患者有六个兄弟姐妹，一个患有血管瘤的儿子和一个患有心律不齐的女儿。否认肺病，眼病，传染病或风湿病家族史。
查体：T37.8°C，然后上升至38.3°C，血压/64mmHg，心率74次/分钟，呼吸频率18次/分钟，血氧饱和度97％（呼吸周围空气）。神志清楚，警觉，似乎有点疲倦。巩膜无黄疸，口咽无红斑，渗出物或溃疡。颈部软，运动范围正常，脊柱和椎旁肌肉无触痛。颈部或腋窝淋巴结无肿大。听诊肺底有轻微罗音，散在的双侧干鸣音和哮鸣音，未闻及心脏杂音或心包摩擦因。腹部松软，无压痛和反跳痛，肌卫或肝脾肿大，肠鸣音正常。未见皮疹，关节畸形，红斑，红肿，肿胀，积液或压痛。关节运动正常。大便检查阴性。手臂和腿部运动强度是正常、对称，远端脉搏正常。
肌钙蛋白T，肌酸激酶，脂肪酶，乳酸脱氢酶，前列腺特异性抗原和促甲状腺素水平正常。其他实验室检测结果表1。已行尿液和血液培养。对腺病毒，流感病毒，副流感病毒和偏肺病毒的呼吸道病毒组合检测均阴性。心电图显示窦性心律伴早搏，其他正常。已得到其他影像学检查结果。
Dr.Kilcoyne:胸部X线显示肺底部和右心尖部持续存在的不透明影。腹部和骨盆对比增强CT显示胆囊壁轻度增强及周围囊液。但这些发现是非特异性的，在没有胆结石的情况下，它们可能发生在容量超负荷的情况下或者为全身性疾病的表现，如慢性肝病。肝脏散在分布的小于1cm的低密度影，最可能是单纯囊肿。此外，存在双侧少量胸腔积液和微量腹腔积液。右上象限超声显示胆囊壁增厚，伴胆囊淤积。超声墨菲征阴性。
Dr.Schneider:患者收入院后，停用左氧氟沙星，给予对乙酰氨基酚和一剂多西环素。在接下来的6天，患者仍发热，体温从38.1℃到39.6℃不等。补充化验结果见表2。肝胆放射性核素扫描显示胆囊和胆总管未闭，没有急性胆囊炎的证据。眼科评估显示只有轻微的白内障和眼睛干涩，没有眼部感染或视网膜病变的证据。
Table2
补充的实验室数据
Dr.Kilcoyne:住院第5天胸部增强CT检查显示，双侧胸腔积液比入院当天增多。颈椎，胸椎和腰椎的钆增强MRI显示没有椎间盘炎，骨髓炎或硬膜外脓肿的证据。肝脏的钆增强MRI显示散在的亚低度单纯性肝囊肿。用超声引导在右侧行胸腔穿刺术。
Dr.Schneider:胸腔积液与渗出性渗出物一致。对胸腔积液腺苷脱氨酶检测阴性，革兰染色和抗酸涂片为阴性。已行细菌，分枝杆菌和真菌培养。由于吸烟史和镜下血尿史，尿细胞学检查未发现恶性细胞。经胸超声心动图和经食管超声心动图显示无瓣膜赘生物。
入院第七天，左侧阴囊再次肿胀，疼痛和压痛。体温达到40.1°C。尿液分析显示潜血2+、10-20个红细胞/高倍视野。
Dr.Kilcoyne:第一次超声检查10天后行阴囊超声检查（图1）显示，左侧睾丸血管新生肿胀，比右侧更大。睾丸回声异质性。这些发现提示附睾-睾丸炎。
Figure1UltrasoundImagesoftheScrotum.
左右睾丸（分别为A和B）的矢状灰度图像和左右睾丸（分别为C和D）的矢状彩色多普勒图像，显示异质回声和血管分布增加。
鉴别诊断
Dr.ChanaA.Sacks:这名64岁的男性患者出现全身性炎症过程，包括睾丸，肌肉骨骼，胃肠道，肾脏，肺部也可能受累。病史上有许多潜在的重要因素（包括肺结核、HBV感染、慢性咳嗽，家族史和来自中国的移民）以及实验室检查结果（包括外周血嗜酸性粒细胞波动和炎症标志物升高）。
为了对这位患有多系统器官受累的患者建立鉴别诊断，我将选择该病例的一个突出特征作为锚定。尽管存在多种可能性，例如严重影响行走的肌痛以及与运动无关的刺痛胸痛，但这些特征和其他因素导致可能的诊断范围过宽。因此，我将主要讨论这个病例的中心特征，并且有一个可控的鉴别诊断：睾丸疼痛和肿胀。
睾丸疼痛的鉴别诊断可根据三个主要原因分组：机械性，感染性和血管性。在影像检查基础上排除了某些机械原因引起的睾丸疼痛，如睾丸扭转或肿块病变。此外，患者没有报告任何睾丸损伤。值得注意的是，除了可能是恶性肿块之外，在本例中，机械原因不会是全身性疾病中的表现。
感染性原因
彻底的评估排除了感染性因素是引起该患者综合征的原因。附睾睾丸炎最常见的原因是年轻人群的性传播感染（包括淋病和衣原体感染）以及大肠杆菌和其他结肠细菌感染，这些细菌可以通过肛交或由于尿道逆行感染，特别是在老年人群中有良性前列腺肥大的情况下。而该病例，淋病和衣原体DNA核酸扩增试验阴性，尿液分析没有发现白细胞，尿培养没有病原体生长，因此这些诊断不太可能。
布鲁菌病是通过与感染动物或食品接触而获得的动物源性疾病。男性布鲁菌病患者中有2％至20％可导致附睾炎，睾丸炎或睾丸脓肿。但该患者无相关暴露。此外，在一个系列病例报告中，血培养阳性的布鲁菌病患者中，69％出现睾丸症状。而该病例布鲁菌血培养阴性，且布鲁菌特异性IgM和IgG抗体阴性。这些发现有效地排除了这一诊断。腮腺炎是重要考虑因素，尤其是他的疫苗接种状况未知时。然而，他没有腮腺肿胀表现，通常腮腺肿胀出现在睾丸炎之前。此外，他也没有已知的腮腺炎暴露，腮腺炎特异性IgM抗体检测阴性。
结核病是该患者的一个特别重要的考虑因素，因为他有一个已知结核感染病史，并且表现出全身性疾病。结核病可以影响睾丸，导致肿胀，可以疼痛或无痛。迄今为止，未发现肺结核再激活的证据。尽管睾丸似乎不太可能是肺外感染的主要部位，但是这个（或几乎所有）综合征不能因为肺结核没有明确诊断而让临床医生不考虑结核。最后，需要对睾丸进行活检，行分枝杆菌涂片，培养和活检标本的病理检查，以评估这种可能性。
血管炎
由于传染性和机械性原因在很大程度上已被排除，并且患者的影像学检查中具有血管充血的证据，所以血管炎升至鉴别诊断的首要原因。在评估疑似血管炎时，根据临床表现特征确定相关血管的大小（大，中，小）是一个有用的初始步骤。由于睾丸血管不是主动脉的大分支，所以锚定睾丸脉管系统可以排除大血管血管炎。如果我选择了一个不同的锚点，例如视力改变，全身症状和老年男性炎症标志物水平升高，我可以将临床情景加以区分，并认为巨细胞动脉炎的可能性更加密切。但是，我以睾丸症状为出发点，因此巨细胞动脉炎的可能性从一开始就较低。
当成年人系统性血管炎表现为睾丸受累时，最常见的是结节性多动脉炎（中型血管炎）。然而，睾丸症状也可发生于各种类型的小血管血管炎。例如，IgA血管炎（小血管炎）会引起睾丸疼痛和肿胀，但这种睾丸受累在儿童中可能比成人更常见。然而，可触及的紫癜是IgA血管炎的一个典型特征。在一个跟成人患者相关的系列病例报告中，96％的患者有紫癜。由于该患者没有紫癜，因此不太可能诊断为IgA血管炎。
由于结节性多动脉炎和各种类型的小血管炎已有睾丸累及的报道，我将超越睾丸症状，并且考虑这个病例其他有鉴别意义的临床特征，这可能有助于缩小鉴别诊断范围。实验室检查可以帮助区分小血管血管炎的类型。如，当在没有特征性紫癜的患者中未检测到血清冷球蛋白，类风湿因子抗体和低C4水平时，不可能诊断冷球蛋白血管炎。抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎通常影响小血管，但ANCA检测在该患者中为阴性。值得注意的是，ANCA测试的敏感性取决于所累及的器官系统。假设轻度升高的肌酐水平和镜下血尿代表伴有肾脏受累的血管炎，ANCA检测对多发性血管炎肉芽肿病的敏感性大于90％，对显微镜下多血管炎的敏感性大约为70％。如果ANCA阴性，则不太可能诊断这些疾病。ANCA检测对嗜酸性肉芽肿伴多血管炎的敏感性仅约50％，因此，阴性结果不足以排除该诊断。
这名患者的介绍中是否有任何特征可以帮助区分中血管血管炎（结节性多动脉炎）和小血管炎？肺部受累特点的程度可能成为帮助缩小鉴别诊断的关键点。肺实质累及提示小血管炎，因为毛细血管炎症可导致弥漫性肺泡出血。相反，在结节性多动脉炎中，毛细血管不受影响，因此实质不受影响。在这种情况下，最初有一些对肺炎的临床考虑，给予患者以抗生素治疗。然而，在进一步回顾临床综合征和影像学检查时，发现肺部结节稳定，没有新的浸润或与弥漫性肺泡出血一致的特征。已知的既往肉芽肿疾病能充分解释肺部结节影的存在，并且成像结果和肺部症状的稳定性表明肺不受当前疾病过程的影响。因此，嗜酸性肉芽肿伴多血管炎和肺出血-肾炎综合征（Goodpasture’ssyndrome，肺部和肾脏受累）均不太可能。在排除活动性肺部受累的情况下，本例最可能的诊断是结节性多动脉炎，这似乎很符合该患者的临床综合征。
根据例结节性多动脉炎病例的一系列临床特征描述，该患者的多器官受累表现与该诊断一致。结节性多动脉炎可能与HBV感染有关，也可以为特发性的。HBV相关的结节性多动脉炎可归因于活动性病毒血症情况下的免疫复合物沉积。虽然该患者有HBV感染的远期病史，但在本次报告时未检测到HBVDNA，因此HBV不太可能成为这种情况下的原因。
为了确定该患者结节性多动脉炎的诊断，我建议对左侧睾丸进行活检。鉴于如果在活检中证实结节性多动脉炎的诊断，可能会迅速开始免疫抑制治疗，我会考虑在开始免疫抑制之前进行额外的检测和治疗，这些检查和治疗可能很重要。因为既往有HBV感染，在免疫抑制治疗时会使患者处于病毒再激活的危险中，我可能会考虑抗乙肝病毒药物预防。考虑到嗜酸性粒细胞增多的波动（目前仍然无法解释结节性多动脉炎的诊断）和来自有类圆线虫地区的移民史，我会认为患者处于静止感染的风险中，进而会采用经验性治疗，特别是在免疫抑制治疗开始前，当血清学检测结果不可用时。
Dr.DavidM.Dudzinski（Medicine）：Keller医生，你评估这个患者时的印象是什么？
Dr.SarahF.Keller（Medicine）：我们的鉴别诊断以血管炎为中心。最初考虑巨细胞动脉炎，住院期间早期行双侧颞动脉活检。然而，复杂的疾病往往具有动态的过程，鉴于睾丸疼痛的复发和随后成为突出表现，结节性多动脉炎最终被认为是最可能的临床诊断。于是，行睾丸活组织检查。
临床诊断
结节性多动脉炎
Case20-:A64-Year-OldManwithFever,Arthralgias,andTesticularPain
ChanaA.Sacks,M.D.,AoifeKilcoyne,M.D.,ZacharyS.Wallace,M.D.,KrzysztofGlomski,M.D.,Ph.D.
NEnglJMed:-
June28,
（病理讨论未完待续）
蒋荣猛译赞赏
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